Mẫu phiếu đề xuất sáng kiến

1 
MẪU PHIẾU ĐỀ XUẤT SÁNG KIẾN 
I. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/NHÓM XIN TÀI TRỢ 
1. Tên tổ chức/nhóm: 
2. Địa chỉ, số điện thoại liên 
lạc, số fax (nếu có): 
Trường hợp là tổ chức tham gia thì cần nêu: 
3. Tính pháp lý của tổ chức Tổ chức này do ai thành lập, thuộc quyền quản lý 
của cấp nào? 
4. Năng lực của tổ 
chức/nhóm: 
 Số lượng người, họ và tên cụ thể 
 Trình độ chuyên môn 
 Tổ chức, đoàn thể xác nhận đảm bảo 
Trường hợp là cá nhân, nhóm tham gia thì cần nêu: 
5. Người chịu trách nhiệm chính 
 Họ và tên: 
 Chức vụ: 
 Địa chỉ liên lạc và điện thoại: 
 Thông tin sơ lược về trách nhiệm, kinh nghiệm của người chịu trách nhiệm 
chính: 
II. MÔ TẢ SÁNG KIẾN 
1. Tên Sáng kiến: 
2. Địa bàn thực hiện Sáng kiến (địa điểm mà Sáng kiến can thiệp - nêu cụ thể) 
3. Thời gian thực hiện: (chỉ tài trợ cho Sáng kiến thực hiện không quá 12 tháng) 
4. Thông tin cơ bản về địa bàn Sáng kiến: Phần này cần nêu rõ các thông số 
chung giới thiệu về địa bàn thực hiện Sáng kiến như địa lý, dân số học, kinh tế 
- xã hội, văn hóa, môi trường . 
5. Phân tích tính cấp thiết và phù hợp của vấn đề cần giải quyết (Nêu hiện 
trạng vấn đề ? nó có ảnh hưởng bất lợi gì tới các đối tượng hưởng lợi?) 
6. Mục tiêu của Sáng kiến: 
1. Sáng kiến đề xuất nhằm mục đích gì? (ví dụ: Tăng cường năng lực quản lý rác 
thải/nước thải; nâng cao năng lực vận hành; bảo dưỡng các công trình cấp 3? 
Cải thiện chất lượng vệ sinh môi trường trong trường học hay tạo không gian 
xanh cho đô thị?...) 
2 
7. Các hoạt động chính của Sáng kiến: 
- Hoạt động 1: 
- Hoạt động 2: 
- Hoạt động 3: 
-  
8. Các kết quả đạt được của Sáng kiến 
Dự kiến những kết quả cụ thể sẽ đạt được cả về định lượng và định tính 
9. Tính bền vững và khả năng nhân rộng 
- Ý tưởng sáng tạo của Sáng kiến có thể được tiếp tục thực hiện hoặc phát triển 
sau khi hết nguồn tài trợ của chương trình này hay không?; 
- Kết quả của Sáng kiến sẽ được duy trì như thế nào? 
- Sáng kiến sẽ được duy trì như thế nào? Có tiếp tục thực hiện hoặc phát triển 
sau khi hết nguồn tài trợ của chương trình không?... 
10. Dự trù ngân sách 
Stt Hoạt động Ngân sách đề 
nghị tài trợ 
Ngân sách 
đóng góp (nếu 
có) 
Tổng 
Tổng kinh phí đề nghị tài trợ bằng chữ: .... 
(Diễn giải kinh phí chi tiết theo Mẫu số 2) 
Lưu ý: 
Những sai sót (lỗi) sau đây sẽ dẫn đến quyết định loại bỏ Sáng kiến: 
- Lập đề xuất tài chính sai mẫu quy định (ví dụ: quá chung chung, thiếu các 
thông tin làm căn cứ như số lượng, định mức, v.v) 
- Tổng chi phí quản lý vượt quá 10% tổng giá trị thực hiện Sáng kiến 
- Mua sắm tài sản vượt quá 30% giá trị thực hiện Sáng kiến 
- Kinh phí đề nghị từ chương trình vượt quá 200 triệu đồng/Sáng kiến. 
3 
Mẫu 1: Kế hoạch thực hiện chi tiết theo tháng 
 TT Hoạt động Thời gian 
 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 
1 Hoạt động 1 
2 Hoạt động 2 
Mẫu 2: Dự trù chi tiết kinh phí 
TT Các khoản chi 
theo hoạt động 
Đơn 
vị tính 
Số lượng Đơn 
giá 
Thành 
tiền 
Đề nghị 
tài trợ 
Nguồn 
đóng góp 
(nếu có) 
Tổng kinh phí đề nghị tài trợ bằng chữ: .... 
Tổng kinh phí đóng góp bằng chữ: .. 
Tổng kinh phí bằng chữ: ... 
 Ký tên và đóng dấu (nếu có) của người đại diện tổ chức/Nhóm đề xuất