Mẫu Phiếu chuyển Đơn khiếu nại - Mẫu số 11

Mẫu số 11 ban hành kèm theo Thông tư số 60/2014/TT-BCA
 ngày 18/11/2014 của Bộ Công an
.(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /PC-(3) (4), ngàythángnăm
PHIẾU CHUYỂN 
Đơn khiếu nại
	Kính gửi: .(5)
	(2).nhận được đơn khiếu nại đề ngày../../..
	Đơn ghi tên ông (bà): ...(6)
	Địa chỉ: .
	Nguồn đơn: ...(7)
	Sau khi xem xét nội dung đơn, căn cứ Luật Khiếu nại năm 2011; Nghị định số 75/2012/NĐ-CP ngày 03/10/2012 của Chính phủ Quy định chi tiết một số điều của Luật Khiếu nại (8) và Thông tư số 68/2013/TT-BCA ngày 26/12/2013 Hướng dẫn xử lý khiếu nại, kiến nghị, phản ánh; giải quyết khiếu nại và quản lý công tác giải quyết khiếu nại trong Công an nhân dân, .(2) chuyển đơn trên đến .(5) để xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật; thông báo kết quả cho ...(2) và (9).. (nếu có) biết./.
Nơi nhận: (10)
- Như trên; (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
- Lưu: ..
(1): Tên cơ quan chủ quản;
(2): Tên cơ quan, đơn vị chuyển đơn;
(3): Số hiệu hoặc chữ viết tắt của cơ quan, đơn vị chuyển đơn;
(4): Địa danh;
(5): Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền giải quyết đơn;
(6): Họ tên người đứng đơn;
(7): Qua Bưu điện, tiếp công dân, cơ quan/tổ chức nào hoặc cá nhân có trách nhiệm gửi đến;
(8): Nếu khiếu nại liên quan đến tố tụng hình sự thì ghi: “căn cứ Bộ luật Tố tụng hình sự năm 2003; Thông tư liên tịch số 02/2005/TTLT-VKSTC-TATC-BCA-BQP-BTP ngày 10/8/2005 của Viện Kiểm sát nhân dân tối cao, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Tư pháp hướng dẫn thi hành một số quy định của Bộ Luật tố tụng hình sự về khiếu nại, tố cáo”; bỏ dòng “Nghị định số 75/2012/NĐ-CP ..trong CAND” ;
(9): Cơ quan/tổ chức/cá nhân có thẩm quyền chuyển đơn đến; 
(10): Chức vụ người ký Phiếu chuyển đơn.