Mẫu Phiếu chuyển Đơn tố cáo - Mẫu số 22

Mẫu số 22 ban hành kèm theo Thông tư số 60/2014/TT-BCA
 ngày 18/11/2014 của Bộ Công an
.(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /PC-(3) (4), ngàythángnăm
PHIẾU CHUYỂN 
Đơn tố cáo
	Kính gửi: .(5)
	(2) ...nhận được đơn tố cáo đề ngày../../..
	Đơn ghi tên ông (bà): (6)
	Địa chỉ: ..
	Nguồn đơn: ...(7)
	Sau khi xem xét nội dung đơn, căn cứ Luật Tố cáo năm 2011; Nghị định số 91/2013/NĐ-CP ngày 12 tháng 8 năm 2013 của Chính phủ Quy định về tố cáo và giải quyết tố cáo trong Công an nhân dân và Thông tư số 10/2014/TT-BCA ngày 04/3/2014 của Bộ Công an Quy định việc xử lý, giải quyết tố cáo và quản lý công tác giải quyết tố cáo trong Công an nhân dân (8), (2).. chuyển đơn trên đến ...........(5) để xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật; (9).(nếu có)./.
Nơi nhận: (10)
- Như trên; (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
- Lưu: ..
 (1): Tên cơ quan chủ quản;
(2): Tên đơn vị xử lý đơn;
(3): Số hiệu hoặc chữ viết tắt của đơn vị chuyển đơn;
(4): Địa danh;
(5): Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền giải quyết đơn;
(6): Họ tên người đứng đơn;
(7): Qua Bưu điện, tiếp công dân, cơ quan/tổ chức nào hoặc cá nhân có trách nhiệm gửi đến;
(8): Nếu tố cáo liên quan đến tố tụng hình sự thì ghi: “căn cứ Bộ luật Tố tụng hình sự năm 2003; Thông tư liên tịch số 02/2005/TTLT-VKSTC-TATC-BCA-BQP-BTP ngày 10/8/2005 của Viện Kiểm sát nhân dân tối cao, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Tư pháp hướng dẫn thi hành một số quy định của Bộ luật Tố tụng hình sự về khiếu nại, tố cáo”; bỏ dòng “Nghị định số 91/2013/NĐ-CP trong CAND”;
(9): Nếu đơn do Ủy ban Mặt trận Tổ quốc Việt Nam, các tổ chức thành viên của Mặt trận gửi đến thì ghi thêm: “thông báo kết quả xử lý cho cơ quan/tổ chức.. biết”; 
(10): Chức vụ người ký Phiếu chuyển đơn.