Mẫu Phiếu chuyển Đơn đề nghị, kiến nghị, phản ánh - Mẫu số 34

Mẫu số 34 ban hành kèm theo Thông tư số 60/2014/TT-BCA
 ngày 18/11/2014 của Bộ Công an
.(1) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 (2) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: /PC-(3) (4), ngàythángnăm
PHIẾU CHUYỂN
Đơn đề nghị, kiến nghị, phản ánh
	Kính gửi: .(5)
	(2) .......nhận được đơn đề ngày../../..
	Đơn ghi tên ông (bà): ...(6)
	Địa chỉ: ..
	Nguồn đơn: ...(7)
	Căn cứ nội dung đơn và ...(8), ..(2) chuyển đơn trên đến ....(5) để xem xét, giải quyết theo quy định của pháp luật; thông báo kết quả cho ..(2) và (9).(nếu có) biết./. 
Nơi nhận: (10)
- Như trên; (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
- Lưu: ..
(1): Tên cơ quan chủ quản;
(2): Tên cơ quan, đơn vị chuyển đơn;
(3): Số hiệu hoặc chữ viết tắt của cơ quan, đơn vị chuyển đơn;
(4): Địa danh;
(5): Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền giải quyết đơn;
(6): Họ tên người đứng đơn;
(7): Qua Bưu điện, tiếp công dân, cơ quan/tổ chức nào hoặc cá nhân có trách nhiệm gửi đến;
(8): Thông tư số 68/2013/TT-BCA ngày 26/12/2013 của Bộ Công an Hướng dẫn xử lý khiếu nại, kiến nghị, phản ánh; giải quyết khiếu nại và quản lý công tác giải quyết khiếu nại trong Công an nhân dân. Nếu đề nghị, kiến nghị, phản ánh không liên quan đến khiếu nại, tố cáo thì ghi: “Căn cứ Nghị định số 20/2008/NĐ-CP ngày 14/02/2008 của Chính phủ về tiếp nhận, xử lý phản ánh, kiến nghị của cá nhân, tổ chức về quy định hành chính”;
(9): Cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân có thẩm quyền chuyển đơn đến; 
(10): Chức vụ của người ký Phiếu chuyển đơn.