Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

PHỤ LỤC 13
Mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41/2011/TT - BYT 
ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ...... Địa danh
......., ngày tháng năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ 
Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: ..................................... Tên cơ quan cấp giấy phép hoạt động
.........................................
 .................................................................... Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động
......................	
Địa điểm: Địa chỉ cụ thể của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Điện thoại: 	Email ( nếu có): 	
Thời gian làm việc hằng ngày: 	
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc công ty xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 
1.
Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước
2.
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân
3.
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài
4.
Bản sao có chứng thực chứng chỉ hành nghề của nguời chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn
5.
Danh sách ghi rõ họ tên, số chứng chỉ, phạm vi hoạt động chuyên môn của từng người hành nghề đối với bệnh viện
6.
Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, bản mô tả mô hình tổ chức
7.
Hồ sơ của từng cá nhân làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (đối với những cá nhân không thuộc diện cấp chứng chỉ hành nghề)
8.
Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37 của Thông tư này.
9.
Đối với bệnh viện tư nhân phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện khác và phương án hoạt động ban đầu
10.
Đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh trong nước và ra nước ngoài phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với bệnh viện, công ty dịch vụ hàng không để vận chuyển người bệnh ra nước ngoài
11
Dự kiến phạm vi hoạt động chuyên môn, danh mục kỹ thuật
12.
Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động đối với ……… Giống như mục 3
…….….
GIÁM ĐỐC
(ký ghi rõ họ, tên và đóng dấu)