Mẫu Biên lai thu tiền phạt - Mẫu số 03a1

Mẫu số 03a1
Biên lai thu phạt vi phạm hành chính không in sẵn mệnh giá
BỘ TÀI CHÍNH
TỔNG CỤC THUẾ
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------
AM/
Quyển số:
Số:
Đơn vị thu:..
Mã số:..
BIÊN LAI THU TIỀN PHẠT
(Liên .)
Họ tên người nộp tiền:	
Địa chỉ:	
Lý do nộp phạt:	
Theo Quyết định xử phạt số:	 ngày	 tháng	 năm	
Cơ quan xử phạt:	
Số tiền trên quyết định xử phạt:	
(Viết bằng chữ):	
Số tiền phạt do chậm thi hành quyết định xử phạt (nếu có):	
(Viết bằng chữ):	
Tổng số tiền 	
(Viết bằng chữ):	
Người nộp tiền
(Ký và ghi rõ họ tên)
Ngày.tháng.năm.
Người thu tiền (Mã số)
(Ký và ghi rõ họ tên)