Mẫu Biên bản Về việc cá nhân/tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính - Mẫu số 46/BB-KNQĐ

Mẫu số 46/BB-KNQĐ 
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA ngày 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
Số:............/BB-KNQĐ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Về việc cá nhân/tổ chức vi phạm hành chính không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính(*)
Hôm nay, hồi........giờ.........ngày............/.........../............ tại:.............................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1.........................................................Cấp bậc, chức vụ:....................................... Đơn vị:...............................................................................................
2.........................................................Cấp bậc, chức vụ:....................................... Đơn vị:...............................................................................................
Đã đến giao Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ........................................ ngày......../ ./................................................
.............. do............................................................. ký cho Ông (Bà)/Tổ chức vi phạm hành chính có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số ......................... ngày............/.........../............ để thi hành nhưng Ông (Bà)/Tổ chức này cố tình không nhận Quyết định.
 Vì vậy, tiến hành lập biên bản này với sự chứng kiến của(3):..........................................................................................................................
 Và có xác nhận của chính quyền địa phương là(4)	................................... 
 Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau; được công nhận là đúng và được lưu trong hồ sơ và giao cho chính quyền địa phương 01 bản./.
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG
(Xác nhận, ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)
(*) Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp theo quy định tại Điều 70 Luật xử lý vi phạm hành chính; (1)Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị của người có thẩm quyền lập biên bản; (3) Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ; (4) Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm có trụ sở