Mẫu Biên bản Cưỡng chế buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả - Mẫu số 62/BB-CCKPHQ

Mẫu số 62/BB-CCKPHQ
Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2019/TT-BCA ngày 20/3/2019
....................(1) 
....................(2) 
Số:............/BB-CCKPHQ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BIÊN BẢN
Cưỡng chế buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả 
 Thi hành Quyết định cưỡng chế buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả số......................................................................
ngày............/............./..............do..............................................................................................................................ký.
Hôm nay, hồi.........giờ.........ngày........../........./...........tại(3)...............................................................................................................................................
Chúng tôi gồm: (Họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cơ quan phối hợp(4): (Họ tên, cấp bậc, chức vụ, đơn vị) (nếu có)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Với sự chứng kiến của(5): (Họ tên, địa chỉ, nghề nghiệp, chức vụ, CMND/CCCD số, điện thoại - nếu có)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Tiến hành cưỡng chế buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả đối với:
Ông(Bà)/Tổ chức(Tên tổ chức, người đại diện theo pháp luật):................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Sinh ngày:..................../....................../...........................Quốc tịch:.....................................................................................................................................
	Nghề nghiệp/Lĩnh vực hoạt động hoặc Mã số doanh nghiệp:.....................................................................................................................
Nơi ở hiện tại/Địa chỉ trụ sở:...........................................................................................................................................................................................
CMND hoặc CCCD hoặc hộ chiếu/GCN đăng ký hoặc GP thành lập số:..........................................................................................
Ngày cấp:...........................................................................Nơi cấp:.......................................................................................................................................
- Biện pháp cưỡng chế áp dụng: Buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả do vi phạm hành chính gây ra.
- Kết quả thực hiện Quyết định cưỡng chế buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả số.............../QĐ-CCKPHQ ngày............/............./..............do...........................................................................................ký(6):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
Việc cưỡng chế kết thúc hồi......giờ.......ngày........./............./.........
Biên bản được lập thành 02 bản có nội dung, giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người tham gia nghe, xem xét lại, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho người/tổ chức bị cưỡng chế 01 bản, 01 bản chuyển cơ quan đã ra quyết định cưỡng chế./. 
CÁ NHÂN/ĐẠI DIỆN TỔ CHỨC BỊ CƯỠNG CHẾ
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN PHỐI HỢP CƯỠNG CHẾ
(Ký, ghi rõ họ tên)
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN CHỦ TRÌ CƯỠNG CHẾ
(Ký, đóng dấu; ghi rõ chức vụ, họ tên)
ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN(nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(Ký, ghi rõ họ tên)
(1)Tên cơ quan chủ quản; (2) Tên đơn vị của người có thẩm quyền lập biên bản; (3) Ghi địa chỉ nơi lập biên bản; (4) Ghi họ tên, cấp bậc, chức vụ cơ quan người tham gia cưỡng chế; (5) Nếu người chứng kiến cũng là người của chính quyền địa phương thì ghi rõ họ tên, chức vụ của họ; (6) Ghi cụ thể kết quả thực hiện từng biện pháp khắc phục hậu quả đã được quy định tại Quyết định cưỡng chế buộc thực hiện biện pháp khắc phục hậu quả.