Mẫu Báo cáo công tác an toàn vệ sinh lao động

PHỤ LỤC II
MẪU BÁO CÁO CÔNG TÁC AN TOÀN - VỆ SINH LAO ĐỘNG CỦA DOANH NGHIỆP
(Kèm theo Thông tư số 07/2016/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
ĐỊA PHƯƠNG: 
DOANH NGHIỆP, CƠ SỞ: ..
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố 
BÁO CÁO CÔNG TÁC AN TOÀN VỆ SINH LAO ĐỘNG
Năm.
Tên Điền tên doanh nghiệp theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.
: .
Ngành nghề sản xuất kinh doanh Điền ngành nghề kinh doanh theo Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh.
: ..
Loại hình Điền loại hình cụ thể theo đối tượng áp dụng của Thông tư 07/2016/TT-BLĐTBXH, cụ thể:
- Doanh nghiệp nhà nước.
- Công ty Trách nhiệm hữu hạn.
- Công ty cổ phần/Công ty cổ phần trên 51 % vốn thuộc sở hữu Nhà nước.
- Doanh nghiệp tư nhân.
- Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài/Công ty 100% vốn nước ngoài.
- Công ty hợp danh.
- Hợp tác xã ...
- Khác
: 
Cơ quan cấp trên trực tiếp quản lý Điền cơ quan cấp trên trực tiếp quản lý:
- Ghi tên Công ty mẹ hoặc tập đoàn kinh tế, nếu là doanh nghiệp thành viên trong nhóm công ty.
- Ghi tên Tổng Công ty, nếu là đơn vị trực thuộc Tổng Công ty.
- Ghi tên Sở, Ban, ngành, nếu trực thuộc Sở, Ban, ngành tại địa phương.
- Ghi tên Bộ, cơ quan ngang Bộ chủ quản, nếu trực thuộc Bộ, cơ quan ngang Bộ.
- Không ghi gì nếu không thuộc các loại hình trên.
: .
Địa chỉ: (Số nhà, đường phố, quận, huyện, thị xã) .
Điện thoại: 
TT
Các chỉ tiêu trong kỳ báo cáo
ĐVT
Số liệu
A
Báo cáo chung


1
Lao động


1.1. Tổng số lao động
Người

- Trong đó:
+ Người làm công tác an toàn, vệ sinh lao động
Người


+ Người làm công tác y tế
Người


+ Lao động nữ
Người


+ Lao động làm việc trong Điều kiện nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm (Điều kiện lao động loại IV, V, VI)
Người


+ Lao động là người chưa thành niên
Người


+ Người dưới 15 tuổi
Người


+ Người khuyết tật
Người


+ Lao động là người cao tuổi
Người

2
Tai nạn lao động


- Tổng số vụ tai nạn lao động
Vụ

+ Trong đó, số vụ có người chết
Vụ

- Tổng số người bị tai nạn lao động
Người

+ Trong đó, số người chết vì tai nạn lao động
Người

- Tổng chi phí cho tai nạn lao động (cấp cứu, điều trị, trả tiền lương trong ngày nghỉ, bồi thường, trợ cấp ...)
Triệu đồng

- Thiệt hại về tài sản (tính bằng tiền)
Triệu đồng

- Số ngày công nghỉ vì tai nạn lao động
Ngày

3
Bệnh nghề nghiệp


- Tổng số người bị bệnh nghề nghiệp cộng dồn tại thời diểm báo cáo
Người

Trong đó, số người mắc mới bệnh nghề nghiệp
Người

- Số ngày công nghỉ vì bệnh nghề nghiệp
Ngày

- Số người phải nghỉ trước tuổi hưu vì bệnh nghề nghiệp
Người

- Tổng chi phí cho người bị bệnh nghề nghiệp phát sinh trong năm (Các Khoản chi không tính trong kế hoạch an toàn - vệ sinh lao động như: Điều trị, trả tiền lương trong ngày nghỉ, bồi thường, trợ cấp ...)
Triệu đồng

4
Kết quả phân loại sức khỏe của người lao động


+ Loại I
Người

+ Loại II
Người

+ Loại III
Người

+ Loại IV
Người

+ Loại V
Người

5
Huấn luyện về an toàn - vệ sinh lao động


a) Tổng số người nhóm 1 được huấn luyện/ tổng số người nhóm 1 hiện có
Người/ người

b) Tổng số người nhóm 2 được huấn luyện/ tổng số người nhóm 2 hiện có
Người/ người

c) Tổng số người nhóm 3 được huấn luyện/ tổng số người nhóm 3 hiện có
Người/ người

Trong đó:
- Tự huấn luyện
Người

- Thuê tổ chức cung cấp dịch vụ huấn luyện
Người

d) Tổng số người nhóm 4 được huấn luyện/ tổng số người nhóm 4 hiện có
Người/ người

đ) Tổng số người nhóm 5 được huấn luyện/ tổng số người nhóm 5 hiện có
Người/ người

e) Tổng số người nhóm 6 được huấn luyện/tổng số người nhóm 6 hiện có
Người/ người

g) Tổng chi phí huấn luyện
Triệu đồng

6
Máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn, vệ sinh lao động Máy, thiết bị, vật tư, chất có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn, vệ sinh lao động là máy, thiết bị, vật tư, chất trong điều kiện lưu giữ, vận chuyển, bảo quản, sử dụng hợp lý, đúng mục đích và đúng theo hướng dẫn của nhà sản xuất nhưng trong quá trình lao động, sản xuất vẫn tiềm ẩn khả năng xảy ra tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, gây hậu quả nghiêm trọng đến sức khỏe, tính mạng con người.
Danh mục các loại máy, thiết bị, vật tư, chất có yêu cầu nghiêm ngặt về an toàn, vệ sinh lao động ban hành kèm theo Thông tư 36/2019/TT-BLĐTBXH.
(Căn cứ quy định tại Điều 28 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015).



- Tổng số
Cái

- Trong đó:
+ Máy, thiết bị, vật tư có yêu cầu nghiêm ngặt về AT-VSLĐ đang được sử dụng
Cái

+ Số đã được kiểm định
Cái

+ Số chưa được kiểm định
Cái

+ Số đã được khai báo 
Cái

+ Số chưa được khai báo
Cái

7
Thời giờ làm việc, thời giờ nghỉ ngơi


- Tổng số người làm thêm trong năm
Người

- Tổng số giờ làm thêm trong năm
Giờ

- Số giờ làm thêm cao nhất trong 01 tháng
Giờ

8
Bồi dưỡng chống độc hại bằng hiện vật Việc bồi dưỡng bằng hiện vật được thực hiện theo nguyên tắc quy định tại khoản 2 Điều 24 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 sau đây:
- Giúp tăng cường sức đề kháng và thải độc của cơ thể.
- Bảo đảm thuận tiện, an toàn, vệ sinh thực phẩm.
- Thực hiện trong ca, ngày làm việc, trừ trường hợp đặc biệt do tổ chức lao động không thể tổ chức bồi dưỡng tập trung tại chỗ.



- Tổng số người
Người

- Tổng chi phí (Chi phí này nằm trong Chi phí chăm sóc sức khỏe nêu tại Điểm 10)
Triệu đồng

9
Tình hình quan trắc môi trường lao động


- Số mẫu quan trắc môi trường lao động
Mẫu

- Số mẫu không đạt tiêu chuẩn
Mẫu

- Số mẫu không đạt tiêu chuẩn cho phép/Tổng số mẫu đo
+ Nhiệt độ
+ Bụi
+ Ồn
+ Rung
+ Hơi khí độc
+ ...
Mẫu/mẫu

10
Chi phí thực hiện kế hoạch an toàn, vệ sinh lao động


- Các biện pháp kỹ thuật an toàn
Triệu đồng

- Các biện pháp kỹ thuật vệ sinh
Triệu đồng

- Trang bị phương tiện bảo vệ cá nhân
Triệu đồng

- Chăm sóc sức khỏe người lao động
Triệu đồng

- Tuyên truyền, huấn luyện
Triệu đồng

- Đánh giá nguy cơ rủi ro về an toàn, vệ sinh lao động Đánh giá nguy cơ rủi ro về an toàn, vệ sinh lao động là việc phân tích, nhận diện nguy cơ và tác hại của yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại tại nơi làm việc nhằm chủ động phòng, ngừa tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp và cải thiện điều kiện lao động.
(Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 77 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015).

Triệu đồng

- Chi khác
Triệu đồng

11
Tổ chức cung cấp dịch vụ:
a) Dịch vụ về an toàn, vệ sinh lao động được thuê theo quy định tại khoản 5 Điều 72 Luật an toàn, vệ sinh lao động (nếu thuê)
Tên tổ chức

b) Dịch vụ về y tế được thuê theo quy định tại khoản 5 Điều 73 Luật an toàn, vệ sinh lao động (nếu thuê)
Tên tổ chức

12
Thời điểm tổ chức tiến hành đánh giá định kỳ nguy cơ rủi ro về an toàn, vệ sinh lao động
Tháng, năm

13
Đánh giá hiệu quả các biện pháp phòng chống các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại theo quy định tại Điều 7 Nghị định 39/2016/NĐ-CP Việc đánh giá hiệu quả biện pháp phòng, chống yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại tại nơi làm việc gồm các nội dung sau đây:
- Việc tổ chức triển khai các biện pháp phòng, chống yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại tại nơi làm việc;
- Kết quả cải thiện Điều kiện lao động.
(Căn cứ theo quy định tại khoản 4 Điều 7 Nghị định 39/2016/NĐ-CP).

Có/Không

Nếu có đánh giá thì:
a) Số lượng các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại đã được nhận diện trong kỳ đánh giá
Yếu tố

b) Số lượng các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại đã được cải thiện trong năm
Yếu tố


B
Kết quả đánh giá lần đầu nguy cơ rủi ro về an toàn, vệ sinh lao động khi bắt đầu hoạt động sản xuất, kinh doanh Doanh nghiệp ghi các tiêu chí tại Phần B này nếu tiến hành đánh giá toàn diện nguy cơ rủi ro về an toàn, vệ sinh lao động.
 (nếu có)
TT
Các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại đã được nhận diện
Mức độ nghiêm trọng
Biện pháp phòng,chống các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại
Người/ bộ phận thực hiện các biện pháp phòng, chống các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại
Thời gian thực hiện các biện pháp phòng, chống các yếu tố nguy hiểm, yếu tố có hại
1





2












Nơi nhận:
- Như trên;
- Lưu: VT
.., ngày ... tháng ... năm 2023
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)