Mẫu bản kê khai tài sản, thu nhập áp dụng cho kê khai tài sản, thu nhập lần đầu (bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên)

Mẫu số 01
MẪU BẢN KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP
ÁP DỤNG CHO KÊ KHAI TÀI SẢN, THU NHẬP LẦN ĐẦU
(Bao gồm tài sản của bản thân, của vợ hoặc chồng và con chưa thành niên)
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên người kê khai tài sản, thu nhập:
- Chức vụ/chức danh công tác:
- Cơ quan/đơn vị công tác:
- Hộ khẩu thường trú:
- Chỗ ở hiện tại:
2. Vợ hoặc chồng của người kê khai tài sản, thu nhập
- Họ và tên:
- Chức vụ/chức danh công tác:
- Cơ quan/đơn vị công tác:
- Hộ khẩu thường trú:
- Chỗ ở hiện tại:
3. Con chưa thành niên của người kê khai tài sản, thu nhập
a) Con thứ nhất:
- Họ và tên:
- Tuổi:
- Hộ khẩu thường trú:
- Chỗ ở hiện tại:
b) Con thứ hai (trở lên): (kê khai như con thứ nhất)
II. THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN
STT
THÔNG TIN MÔ TẢ VỀ TÀI SẢN, THU NHẬP
1.
Nhà ở, công trình xây dựng 
a)
Nhà ở
Có £
Không £
Loại nhà
Cấp 1 £
Số lượng: 
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Cấp 2 £
Số lượng: 
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Cấp 3 £
Số lượng: 
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Cấp 4 £
Số lượng: 
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
b)
Công trình xây dựng Công trình có công năng tổng hợp thì ghi theo công năng chính
Có £
Không £
Tên công trình 
Nhà hàng £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Khách sạn, nhà nghỉ £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích sàn xây dựng:
Khu nghỉ dưỡng, sinh thái £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Nhà xưởng, nhà kho £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
c) 
Công trình xây dựng khác: £
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
d) Ghi chú
Tài sản nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sở hữu, lý do:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2.
Quyền sử dụng đất
Có £
Không £
a) Phân nhóm đất
Đất ở £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích: 
Đất trồng cây hằng năm £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích: 
Đất trồng cây lâu năm £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất lâm nghiệp £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất nuôi trồng thủy sản, làm muối £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất nông nghiệp khác £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
Đất sản xuất, kinh doanh phi nông nghiệp khác £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích: 
Đất phi nông nghiệp khác £
Số lượng:
Địa chỉ:
Diện tích:
b)
Phân nhóm đất khác: £
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c) Ghi chú
Thửa đất nào chưa được cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, lý do:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3.
Tài sản ở nước ngoài 
Có £
Không £
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
Tên:
Số lượng:
Giá trị:
4.
Tài khoản ở nước ngoài 
Có £
Không £
Ngân hàng thứ nhất
Tên ngân hàng:
Địa chỉ:
Số dư TK:
Ngân hàng thứ hai
Tên ngân hàng:
Địa chỉ:
Số dư TK:
Ngân hàng thứ ….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5.
Thu nhập
Tổng lương, các khoản phụ cấp theo lương, thu nhập khác/năm 
………………………….. đồng
6.
Mô tô, ô tô, tàu thuyền mà giá trị của mỗi loại từ 50 triệu đồng trở lên 
Có £
Không £
Tổng giá trị ước tính:
…………………………… đồng
Mô tô £
Ô tô £
Tàu £ 
Thuyền £
Số lượng: 
Giá trị: 
Số lượng: 
Giá trị: 
Số lượng: 
Giá trị: 
Số lượng: 
Giá trị: 
Tài sản khác:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7.
Kim khí quý, đá quý có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên 
Có £
Không £
Tổng giá trị ước tính:
…………………………… đồng
Tên:
Số lượng: 
Giá trị: 
Tên:
Số lượng: 
Giá trị: 
Tên:
Số lượng: 
Giá trị: 
Tên:
Số lượng:
Giá trị: 
Loại khác:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
8.
Tiền, sổ tiết kiệm, cổ phiếu, trái phiếu, séc, các công cụ chuyển nhượng khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên 
Có £
Không £
Tổng giá trị ước tính:
…………………………… đồng
Tiền mặt
Tổng giá trị:
Tiền gửi tại ngân hàng trong nước
Tổng giá trị:
Cổ phiếu 
Số lượng: 
Trái phiếu 
Tổng giá trị:
Công cụ chuyển nhượng khác:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9.
Tài sản khác có giá trị từ 50 triệu đồng trở lên
Có £
Không £
Tổng giá trị ước tính:
…………………………… đồng
Đồ cổ £
Tổng giá trị: 
Tranh quý £
Tổng giá trị:
Cây cảnh £
Tổng giá trị:
Tài sản khác: 
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
10.
Nợ phải trả (quy đổi ra VN đồng tại thời điểm kê khai)
Có £
Không £
a)
Nợ ngân hàng, tổ chức tín dụng 
Có £
Không £
Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ nhất
Địa chỉ:
Tên ngân hàng, tổ chức tín dụng thứ hai
Địa chỉ:
Số dư nợ:
Số dư nợ:
b)
Nợ cá nhân, tổ chức khác
Có £
Không £
Cá nhân, tổ chức thứ nhất
Tên:
Địa chỉ:
Số dư nợ:
Cá nhân, tổ chức thứ hai
Tên:
Địa chỉ:
Số dư nợ:
c)
Khoản nợ phải trả khác:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…, ngày … tháng … năm ....
Người kê khai tài sản, thu nhập
(Ký, ghi rõ họ tên trên từng trang của bản kê khai)