Lý lịch tư pháp

Mẫu số 01/2013/TT-LLTP
…………
….…………...1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập –Tự do – Hạnh phúc
LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Mã số2:
I. THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN 3
Họ và tên4
Tên gọi khác (nếu có)
Giới tính
Ngày tháng năm sinh
Nơi sinh 5
Dân tộc
Quốc tịch 
Nơi thường trú6
Nơi tạm trú 7
Giấy CMND/ Hộ chiếu
..................8Số.........................cấp tại:...................ngày.........tháng.......năm...
Số định danh cá nhân
Họ và tên cha 
Ngày/tháng/năm sinh: 
Họ và tên mẹ
Ngày/tháng/năm sinh: 
Họ tên vợ (hoặc chồng)
Ngày/tháng/năm sinh: 
Ghi chú 9
II. THÔNG TIN CHUNG VỀ ÁN TÍCH 10
Stt
Mã số bản án 11
Ngày cập nhật
Người cập nhật
Thời điểm chấp hành xong bản án
Thời điểm được xóa án tích 
Kết quả Giám đốc thẩm/ Tái thẩm (nếu có)
Ghi chú
III. THÔNG TIN VỀ ÁN TÍCH 
NỘI DUNG BẢN ÁN
MÃ SỐ BẢN ÁN:......................................
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Số bản án 
Ngày tháng năm tuyên án
Tòa án đã tuyên bản án
Tội danh – Điều khoản của BLHS được áp dụng
Hình phạt chính
Hình phạt bổ sung (nếu có)
Nghĩa vụ dân sự (nếu có)
Biện pháp tư pháp (nếu có)
Án phí
Thời điểm chấp hành hình phạt chính
Ghi chú
TÌNH TRẠNG THI HÀNH ÁN
Quyết định thi hành bản án hình sự
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định
Thời điểm chấp hành hình phạt chính
Ghi chú
Quyết định miễn chấp hành án phạt tù có thời hạn/ phạt cải tạo không giam giữ
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Án phạt được miễn chấp hành
Ngày tháng năm được miễn
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định miễn chấp hành án phạt cấm cư trú, án phạt quản chế
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định 
Tòa án ra quyết định
Án phạt được miễn chấp hành
Ngày tháng năm được miễn
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định hoãn chấp hành án phạt tù
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Thời gian được hoãn
Ngày tháng năm có hiệu lực
 Cơ quan, tổ chức theo dõi, quản lý
 Ghi chú
Quyết định giảm thời hạn chấp hành án phạt tù/ án phạt cải tạo không giam giữ
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Hình phạt được giảm thời hạn chấp hành
Thời gian được giảm
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định rút ngắn thời gian thử thách án treo
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Thời gian được rút ngắn
Ngày tháng năm quyết định có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định tạm đình chỉ chấp hành án phạt tù
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định 
Tòa án ra quyết định
Thời gian tạm đình chỉ
Ngày tháng năm có hiệu lực
Cơ quan theo dõi, quản lý
Ghi chú
Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt tù/ án phạt cải tạo không giam giữ/ thời gian thử thách án treo
Số giấy chứng nhận
Ngày tháng năm cấp giấy chứng nhận
Cơ quan chứng nhận
Án phạt đã chấp hành xong
Về nơi cư trú tại
Hình phạt bổ sung tiếp tục phải chấp hành 
Ngày tháng năm chấp hành xong án phạt
Ghi chú
Văn bản thông báo kết quả thi hành án phạt trục xuất
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan thông báo
Nội dung thông báo
Ngày tháng năm thi hành xong án phạt
Ghi chú
Quyết định tiếp nhận chuyển giao
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Nội dung quyết định
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định thi hành quyết định tiếp nhận chuyển giao/Thông báo về việc thực hiện quyết định dẫn độ
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan ra văn bản
Nội dung văn bản
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Giấy chứng nhận đã chấp hành xong án phạt cấm cư trú, án phạt quản chế, án phạt tước một số quyền công dân, án phạt cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan chứng nhận
Nội dung chứng nhận
Ngày tháng năm chấp hành xong án phạt
Ghi chú
Quyết định ân giảm án tử hình
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Nội dung quyết định
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định thi hành án phạt tiền, án phạt tịch thu tài sản, án phí và nghĩa vụ dân sự khác
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Các khoản phải thi hành
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định miễn, giảm nghĩa vụ thi hành án đối với khoản thu nộp ngân sách nhà nước
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định
Nội dung quyết định
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định đình chỉ thi hành án dân sự
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Cơ quan ra quyết định 
Nội dung quyết định
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Giấy xác nhận kết quả thi hành án dân sự
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan xác nhận 
Nội dung xác nhận (toàn bộ, một phần)
Nghĩa vụ dân sự còn phải thi hành (nếu có)
Ghi chú
Văn bản xác nhận đã chấp hành xong án phạt tiền, tịch thu tài sản, án phí và các nghĩa vụ dân sự khác trong bản án hình sự
Số văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan ban hành
Nội dung xác nhận
Ngày tháng năm chấp hành xong
Ghi chú
Giấy chứng nhận đặc xá
Số giấy chứng nhận
Ngày tháng năm ra văn bản 
Cơ quan cấp giấy chứng nhận
Đã chấp hành xong hình phạt tù theo quyết định đặc xá số
Được đặc xá tha tù trước thời hạn kể từ ngày 
Về nơi cư trú tại
Hình phạt bổ sung tiếp tục phải chấp hành
Ghi chú
Giấy chứng nhận đại xá
Số giấy chứng nhận
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan cấp giấy chứng nhận
Được miễn trách nhiệm hình sự theo quyết định đại xá số
Được đại xá tha tù trước thời hạn kể từ ngày 
Về nơi cư trú tại
Ghi chú
Quyết định, giấy chứng nhận, giấy xác nhận, văn bản thông báo khác
Tên văn bản:………………………
Số giấy văn bản
Ngày tháng năm ra văn bản
Cơ quan ban hành văn bản
Nội dung của văn bản
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú 
GIÁM ĐỐC THẨM/ TÁI THẨM
Quyết định giám đốc thẩm
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định
Ghi chú
Quyết định tái thẩm
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định
Ghi chú
XÓA ÁN TÍCH
Giấy chứng nhận xóa án tích
Số chứng nhận
Ngày tháng năm cấp giấy chứng nhận
Tòa án cấp giấy chứng nhận
Nội dung chứng nhận
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Quyết định xóa án tích
Số quyết định, 
Ngày tháng năm ra quyết định
Tòa án ra quyết định
Nội dung quyết định
Ngày tháng năm có hiệu lực
Ghi chú
Xác minh điều kiện đương nhiên được xóa án tích
Ngày tháng năm xác minh
Nơi thực hiện việc xác minh
Kết quả xác minh
Ghi chú
IV. THÔNG TIN VỀ CẤM ĐẢM NHIỆM CHỨC VỤ, THÀNH LẬP, QUẢN LÝ DOANH NGHIỆP, HỢP TÁC XÃ:
Số thứ tự thông tin:............................................
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định 
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Ghi chú
Số thứ tự thông tin:............................................
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định 
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Số thứ tự thông tin:............................................
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định 
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Số thứ tự thông tin:............................................
Ngày tháng năm cập nhật
Người cập nhật
Số quyết định
Ngày tháng năm ra quyết định 
Tòa án ra quyết định
Chức vụ bị cấm đảm nhiệm
Thời hạn không được thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã
Ghi chú:
1 Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.
2Mã số: mỗi Lý lịch tư pháp được lập có một mã số riêng theo quy định tại khoản 3 Điều 1 Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.
3 Đối với những thông tin chưa có hoặc chưa xác định rõ thì để trống.
4 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.
5 Ghi rõ xã/ phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương (nếu có).
6,7 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi, trường hợp không có nơi thường trú, nơi tạm trú thì gạch chéo.
8 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu 
9 Ghi chú những nội dung về thay đổi, cải chính hộ tịch (họ tên, giới tính, ngày tháng năm sinh, số quyết định…...), chứng tử; về việc thay đổi nơi cư trú.
10 Là thông tin tóm tắt về các án tích được cập nhật trong Lý lịch tư pháp, số thứ tự theo thời gian nhận được trích lục bản án hoặc bản án, giúp cho cán bộ cập nhật có thể biết khái quát tình trạng án tích của người có Lý lịch tư pháp và tiện tra cứu.
11 Được lập theo số thứ tự cập nhật của bản án ở phần Thông tin chung về án tích, bao gồm: Mã số Lý lịch tư pháp/Số thứ tự cập nhật