Giấy nhận lưu giữ di chúc

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
GIẤY NHẬN LƯU GIỮ DI CHÚC
Hôm nay, ngày .... tháng ... năm .........(bằng chữ: .............................…….)
Tại Phòng Công chứng số .......... thành phố ...., theo yêu cầu của: 
Ông(bà): ........................................................................................
Sinh ngày: ......./......./...........
Chứng minh nhân dân số: .................cấp ngày ....../....../...... tại ...................
Hộ khẩu thường trú:(Trường hợp không có hộ khẩu thường trú, thì ghi đăng ký tạm trú)
 ......................................................................................…………………………
Tôi, công chứng viên Phòng Công chứng số .....thành phố .... nhận lưu giữ di chúc do ông(bà) ....................................... lập ngày ...../...../...........
Tôi đã niêm phong bản di chúc này trước mặt người lập di chúc.
Theo yêu cầu của người lập di chúc, khi cần thiết, công chứng viên báo tin cho những người có liên quan sau đây:(ghi họ tên, địa chỉ của những người có liên quan) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Giấy nhận lưu giữ di chúc này được lập thành .......... bản chính (mỗi bản chính gồm ....... tờ, ........trang), giao cho người lập di chúc ...... bản chính; Lưu tại Phòng Công chứng một bản chính.
	Số công chứng ..…......, quyển số ...........................................
Người lập di chúc 
(ký, điểm chỉ và ghi rõ họ tên)
Công chứng viên
(ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)