Giấy đề nghị xác nhận chữ ký

Mẫu số 21 - CBH
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
----------------------------
Giấy đề nghị xác nhận chữ ký
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện) ................................
Tên tôi là:	Năm sinh	
Số chứng minh nhân dân:	Ngày cấp: 	Nơi cấp: 	
Điện thoại số: ..	
Hưởng chế độ BHXH:..........	..................Số sổ: 	
Tại BHXH quận (huyện):	 .......................................tỉnh (thành phố): ...........................	
Lĩnh tiền chế độ BHXH qua tài khoản thẻ ATM thuộc ngân hàng	
Số thẻ ATM: ..............................................................................	
Có chữ ký đã đăng ký như sau:
Chữ ký thứ nhất
Ghi rõ họ tên
Chữ ký thứ hai
Ghi rõ họ tên
	Hiện tôi đang tạm trú tại: ..........................................................	
	Không thể trực tiếp đến ký xác nhận vào danh sách theo kỳ quy định tại nơi đang quản lý chi trả, lý do:	
	Vì vậy, đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội………………….. xác nhận chữ ký cho tôi theo quy định./.
Xác nhận của
Giám đốc BHXH quận (huyện)…
(Ký tên, đóng dấu)
.............., ngày ....... tháng ...... năm ....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)