Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM 
BHXH tỉnh:................................
Mẫu số 07/GĐYT
GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT
Kính gửi: BHXH.....................................................................................................
Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………
Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..
Họ và tên người bệnh:........................................nam/nữ sinh ngày..../...../........
Địa chỉ:.............................................................................Số điện thoại:.....................
Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:
Thời hạn sử dụng:
từ: / / đến / /
Nơi đăng ký KCB ban đầu:.........................................................................................
Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú: 
tại cơ sở KCB..............................................................................................................
Chẩn đoán:....................................................................................................................
Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..........................................
Số tiền đề nghị thanh toán:..................................................................................VNĐ
Bằng chữ:..................................................................................................................
Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Chứng từ kèm theo:
1....................................................................................................................................
2....................................................................................................................................
3....................................................................................................................................
4....................................................................................................................................
5....................................................................................................................................
.............., ngày......tháng......năm........
Người đề nghị
(ký, họ tên)