Giấy đề nghị truy lĩnh Số tiền chưa nhận chế độ BHXH hàng tháng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số 17 - CBH
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------------------
Giấy đề nghị truy lĩnh
Số tiền chưa nhận chế độ BHXH hàng tháng
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………
Họ và tên:……………………………………………………………………….
Số chứng minh nhân dân:	Ngày cấp: 	Nơi cấp: 	
Nơi cư trú:	
Số điện thoại liên hệ:	
Hưởng chế độ BHXH: ……………………………số tiền hàng tháng:	
Số sổ hưởng BHXH:………………………	
Đang lĩnh tại:	
Lý do:	
Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết cho tôi được lĩnh trực tiếp số tiền chế độ BHXH từ tháng ..... năm ...... đến tháng .....năm ...... tại cơ quan Bảo hiểm xã hội .........
	Số tiền : ..........................................................
	Số tiền bằng chữ: .....................................................................................
…, ngày … tháng … năm …
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)