Giấy chuyển viện
Tóm tắt tài liệu Giấy chuyển viện, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
SỞ Y TẾ.......................... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BỆNH VIỆN................... Độc lập – Tự do – Hạnh phúc GIẤY CHUYỂN VIỆN Kính gửi: ………………………………………………………. MS: 02/BV – 01 Số lưu trữ: ….. Bệnh viện chúng tôi trân trọng giới thiệu: - Họ và tên người bệnh:…………………………………………..Tuổi: ……......Nam,nữ: …….. - Dân tộc:………………………………………………….Ngoại kiều:…………………………... - Nghề nghiệp:………………………Nơi làm việc……………………………………………….. BHYT giá trị từ ngày:…/…./…. Đến …./ ../… . Số: - Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………… - Đã được điều trị/ khám bệnh tại:…………………………………………………………………. - Từ ngày: ……../……/………. đến ngày: ……../ ……/ ……… Dấu hiệu lâm sàng: TÓM TẮT BỆNH ÁN …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. - Các xét nghiệm: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Chẩn đoán: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Thuốc đã dùng: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Tình trạng người bệnh lúc chuyển viện: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Lý do chuyển viện: …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Chuyển hồi: …. giờ……phút ngày ……..tháng……năm………. - Phương tiện vận chuyển:………………………………………………………………………… - Họ, tên chức danh người đưa đi: ………………………………………………………………… Ngày…… tháng…… năm 20…. BÁC SĨ ĐIỀU TRỊ GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Họ tên:…………………………… Họ tên: ……………………………
File đính kèm:
giay-chuyen-vien.docx
