Giải quyết trợ cấp tai nạn lao động

Mẫu số 5A-HSB
CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN ĐƠN VỊ………………… Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số : /
V/v : Giải quyết trợ cấp TNLĐ (BNN) …….,ngày……….tháng……..năm……..
đối với ông/bà………………………
 Kính gửi : Bảo hiểm xã hội …………..
1- Tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị quản lý người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (TNLĐ/BNN):……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
Số điện thoại (nếu có):……………………………………
2- Thông tin về người bị TNLĐ/BNN:
- Họ tên…………………………………………Số sổ BHXH……………….....
- Số CMND:…………………………….do………………………………
cấp ngày…………tháng…………năm………….
- Nghề nghiệp :……………………Đơn vị (hoặc nơi làm việc)……...................
- Địa chỉ nơi cư trú :…………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………
- Bị TNLĐ/BNN lần thứ……….(1)
3- Tóm tắt quá trình bị TNLĐ/BNN của người lao động (địa điểm, thời gian, nguyên nhân xảy ra TNLĐ/BNN, quá trình điều trị thương tật/bệnh tật, giám định khả năng lao động)……………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	Nay đơn vị đã lập đầy đủ hồ sơ theo quy định, đề nghị Bảo hiểm xã hội thành phố Đà Nẵng xem xét, giải quyết chế độ TNLĐ/BNN đối với ông/bà……………………………………………………………………./.
 THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ 
 (Ký, đóng dấu)
Nơi nhận:
-………….
-………….
Ghi chú: (1) Nếu bị TNLĐ/BNN lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ/BNN