Đơn xin chuyển từ hình thức thuê đất sang giao đất có thu tiền sử dụng đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM 
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số 10/ĐK
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:
.....Giờ….phút, ngày…/…/….…
Quyển số ……, Số thứ tự……..
Người nhận hồ sơ
 (Ký, ghi rõ họ tên)
ĐƠN XIN CHUYỂN TỪ HÌNH THỨC THUÊ ĐẤT
SANG GIAO ĐẤT CÓ THU TIỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi:.......................................................................... 
I- KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT
(Xem hướng dẫn cuối đơn này trước khi viết đơn; không tẩy xoá, sửa chữa nội dung đã viết)
1. Người sử dụng đất:
 1.1 Tên người sử dụng đất (Viết chữ in hoa):........................................................................
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 
 1.2 Địa chỉ............................................................................................................................. 
.................................................................................................................................................
2. Xin được chuyển từ hình thức thuê đất sang hình thức giao đất có thu tiền sử dụng đất đối với thửa đất sau:
 2.1. Thửa đất số:....................................; 2.2. Tờ bản đồ số: .............................................;
 2.3. Địa chỉ tại:....................................................................................................................
 ........................................................................ ...................................................................;
 2.4. Diện tích thửa đất:................... m2; 2.5. Mục đích sử dụng đất:..................................; 
 2.6. Thời hạn sử dụng đất:............................;
 2.7. Tài sản gắn liền với đất.................................................................................................
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
 2.8. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất: 
 - Số phát hành:....................................... (Số in ở trang 1 của giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)
 - Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất:........................, ngày cấp ...../...../........
 2.9. Hiện đã trả tiền thuê đất đến:.......................................................................................
3- Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có:
 - Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất có thửa đất nói trên;
 - ....................................................................................................................................... 
 - .......................................................................................................................................
 - .......................................................................................................................................
 - .......................................................................................................................................
 - ....................................................................................................................................... 
	Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng.
 ……, ngày .... tháng ... năm ......
 Người viết đơn
 (Ký, ghi rõ họ tên) 
II- KẾT QUẢ THẨM TRA CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Người thẩm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Ngày….. tháng…. năm …..
Giám đốc Văn phòng đăng ký quyền sử dụng đất
 (Ký tên, đóng dấu)
Hướng dẫn viết đơn 
- Đề gửi: Hộ gia đình, cá nhân, cộng đồng dân cư thì đề gửi Phòng Tài nguyên và Môi trường; Tổ chức, cơ sở tôn giáo, tổ chức và cá nhân nước ngoài, người Việt Nam định cư ở nước ngoài thì để gửi Sở Tài nguyên và Môi trường. 
- Điểm 1 ghi tên và địa chỉ của người sử dụng đất như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất gồm các thông tin như sau: đối với cá nhân ghi rõ họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND; đối với người Việt Nam định cư ở nước ngoài và cá nhân nước ngoài ghi họ, tên, năm sinh, số hộ chiếu, ngày và nơi cấp hộ chiếu, quốc tịch; đối với hộ gia đình ghi chữ “Hộ ông/bà” và ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của cả vợ và chồng người đại diện cùng sử dụng đất; trường hợp quyền sử dụng đất là tài sản chung của cả vợ và chồng thì ghi họ, tên, năm sinh, số giấy CMND, ngày và nơi cấp giấy CMND của vợ và của chồng; đối với tổ chức thì ghi tên tổ chức, ngày tháng năm thành lập, số và ngày, cơ quan ký quyết định thành lập hoặc số giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp; 
- Điểm 2 (từ 2.1 đến 2.8) ghi các thông tin về thửa đất đang sử dụng như trên giấy chứng nhận quyền sử dụng đất. 
- Người viết đơn ký và ghi rõ họ tên ở cuối phần khai của người sử dụng đất; trường hợp ủy quyền viết đơn thì người được ủy quyền ký, ghi rõ họ tên và ghi (được uỷ quyền); đối với tổ chức sử dụng đất phải ghi họ tên, chức vụ người viết đơn và đóng dấu của tổ chức.