Đơn xin cấp giấy phép thực hiện quảng cáo

PHỤ LỤC 1
Đơn xin cấp giấy phép thực hiện quảng cáo
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Số: …………..
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP THỰC HIỆN QUẢNG CÁO
Kính gửi: Sở Văn hoá- Thông tin...............
1- Tên tổ chức, cá nhân ………………………………………………….....................................……
Địa chỉ:...................................................................................................................................................
Điện thoại.................; Fax: .......................................
Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số................. ngày......tháng... năm...........cơ quan cấp..............
2- Họ và tên người chịu trách nhiệm……………………………………………..................................
Chức vụ……………………………………Chứng minh thư nhân dân số ...........................................
do công an………………cấp ngày…. tháng…. năm ……
Địa chỉ thường trú…………………………................................……………………………………..
Điện thoại.................; Fax: ...........................................
Xin cấp giấy phép thực hiện quảng cáo cho sản phẩm…...............................…………………………
Trên phương tiện………………..........………………Địa điểm……………......................…………..
Kích thước………......……Số lượng……........…. Thời hạn thực hiện quảng cáo…….................…...
- Cam đoan thực hiện đúng nội dung giấy phép được cấp;
- Tuân thủ theo các quy định của pháp luật về quảng cáo và các quy định của pháp luật có liên quan.
 .................ngày..........tháng.........năm...........
 Đại diện tổ chức, cá nhân 
(Ký tên đối với cá nhân,ký tên, đóng dấu và ghi rõ chức danh đối với tổ chức)