Đơn kiến nghị khiếu nại về tranh chấp đất đai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
.., ngày. tháng.năm.
ĐƠN KIẾN NGHỊ KHIẾU NẠI VỀ TRANH CHẤP ĐẤT ĐAI
Kính gửi: (1) .
Họ và tên.(2) . Giới tính: Nam/Nữ
Sinh năm: .
Địa chỉ thường trú (hoặc địa chỉ tạm trú): .
Số CMTND/Hộ chiếu/ Căn cước công dân:  do .. cấp ngày .
Đối tượng bị khiếu nại (3): .
Nội dung vụ việc: (4)
1. Tóm tắt nội dung vụ việc: vấn đề đang xảy ra với đất đai từ thời điểm, sự kiện, chủ thể thực hiện 
2. Những quyền và lợi ích hợp pháp đang bị xâm phạm: (thiệt hại đối với các bên) .
3. Chứng minh sự thiệt hại: (đất đai bị xâm lấn, tranh chấp quyền sử dụng) .
4. Yêu cầu, kiến nghị: (Thu hồi, hủy bỏ Quyết định hành chính, bồi thường thiệt hại nếu có) 
5. Cam kết của người viết đơn: (2)
Người viết đơn (ký ghi rõ họ tên)
* Tài liệu, chứng cứ gửi kèm:
Số tt
Tên tài liệu
Số, ngày, tháng, năm
Cơ quan ban hành
Số tờ
Bản chính
Bản sao
Bản chụp
Tổng số:
.  Tờ
Tờ
.. Tờ