Đơn ghi nợ tiền sử dụng đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------------------------
ĐƠN GHI NỢ TIỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gởi: - Phòng Tài nguyên và Môi trường quận (huyện):………
 (hoặc UBND xã, phường, thị trấn………………………..).
Chi Cục thuế…………………………………………….
Tôi tên:……………………………………………………………………
Thường trú:……………………………………………………………………
Hiện Tôi đang lập thủ tục xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (hoặc đang lập thủ tục chuyển mục đích sử dụng đất) đối với khu đất có vị trí:
Thửa đất số: …….…….….; Tờ đồ số: …………theo bản đồ…………..…; 
Địa chỉ tại: ................................................................................................
Địa chỉ cũ (nếu có):…………………………………………………………
Do gia đình chúng tôi chưa đủ khả năng nộp tiền sử dụng đất vào ngân sách Nhà nước nên kính đề nghị Quý cơ quan chấp thuận cho gia đình chúng tôi được ghi nợ tiền sử dụng đất.
Khi Bộ Tài nguyên và Môi trường, Bộ Tài chính có quy định khác, tôi cam kết sẽ thực hiện nộp tiền sử dụng đất theo quy định của pháp luật.
Người làm đơn
(ký tên, ghi rõ họ tên)