Đơn đề nghị hưởng trợ cấp thai sản

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ 
HƯỞNG TRỢ CẤP THAI SẢN
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội huyện/quận ............................
Họ tên:............................................Số sổ BHXH:……………........................................
	Số CMND...................do...............cấp ngày.........tháng....... năm ..............................
Hiện cư trú tại:..........................………………...........................................................
Số điện thoại (nếu có): ...............................................................................................
Có thời gian tham gia BHXH là …. năm ….. tháng 
Nghỉ việc, không đóng BHXH từ tháng….. năm…… 
Sinh con/Nhận nuôi con nuôi ngày .... tháng .... năm ...... 
	Đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội xem xét, giải quyết chế độ thai sản cho tôi theo quy định. 
............, ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền 
địa phương nơi cư trú
(Ký, đóng dấu)
 ............., ngày ....... tháng ..... năm .....
 Người làm đơn
 (Ký, ghi rõ họ tên)