Đơn đề nghị hưởng tiếp lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng

Mẫu số 13-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TIẾP 
LƯƠNG HƯU/TRỢ CẤP BHXH HÀNG THÁNG
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ................................
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
Số CMND ................................... do ....................................................... cấp ngày ......... tháng ....... năm ............; 
Số điện thoại (nếu có): ......................................
Địa chỉ nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hàng tháng trước khi chấp hành hình phạt tù hoặc xuất cảnh hoặc mất tích:................................................................. .....................................................................................................................................
Chế độ đã được hưởng: ……………………………………………………….
Số giấy chứng nhận hưởng hưu trí/trợ cấp BHXH: ...........................................
Dừng hưởng chế độ kể từ ngày ......... tháng .......... năm ............
Sau thời gian chấp hành xong hình phạt tù (hoặc xuất cảnh trở về nước định cư hợp pháp hoặc được Tòa án tuyên bố mất tích trở về); căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ...................................
xét, giải quyết cho tôi hưởng lại chế độ theo quy định tại địa chỉ: .............................
.....................................................................................................................................
............, ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền 
địa phương nơi cư trú
(Ký, đóng dấu)
 ............., ngày ....... tháng ..... năm .....
 Người làm đơn
 (Ký, ghi rõ họ tên)
 (Mẫu này sử dụng đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng tạm dừng, sau khi đã chấp hành xong hình phạt tù hoặc xuất cảnh trở về nước định cư hợp pháp hoặc được Tòa án tuyên bố mất tích trở về)