Giấy đề nghị tạm ứng mai táng

Mẫu số 30 – CBH
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------------
Giấy đề nghị tạm ứng mai táng 
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận (huyện):........................................................
Tên tôi là:	
Số chứng minh nhân dân: .............................. Ngày cấp ..................................... Nơi cấp ................................................................................................................
Nơi cư trú : 	.....................................................................................................
Điện thoại số:	.....................................................................................................
Mối quan hệ với người đã từ trần: .......................................................................
Đề nghị cơ quan BHXH cho tạm ứng mai táng phí cho Ông Bà):.......................
đã hưởng chế độ:...................... Số sổ:	Số tiền:	
(bằng chữ: ..........................................................................................................)
..., ngày... tháng ... năm...
Người đề nghị
 (ký, ghi rõ họ tên)