Đơn đề nghị hưởng chế độ hưu trí

Mẫu số 13A-HSB
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ........................
Tên tôi là: ..................................... sinh ngày .......... tháng ........... năm ..........
	Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: ......................................................
	Cơ quan, đơn vị: ..............................................................................................
Hiện cư trú tại: ……………………………………………………………….
Số sổ BHXH: …………………………………………………...…
Tổng số thời gian đóng BHXH: ............................năm ......................... tháng
	Sau thời gian chấp hành xong hình phạt tù (hoặc xuất cảnh trở về nước định cư hợp pháp hoặc được toà án tuyên bố mất tích trở về); căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị được hưởng chế độ hưu trí.
	Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố .......................... xem xét (hoặc giới thiệu ra Hội đồng giám định y khoa) để giải quyết chế độ hưu trí theo quy định của Nhà nước.
............, ngày ...... tháng ..... năm .....
Xác nhận của chính quyền 
địa phương nơi cư trú
(Ký, đóng dấu)
 ............., ngày ....... tháng ..... năm .....
 Người làm đơn
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Mẫu này áp dụng đối với người đã chấp hành xong hình phạt tù hoặc xuất cảnh trở về nước định cư hợp pháp hoặc được toà án tuyên bố mất tích trở về.