Đơn đề nghị được nuôi dưỡng tại cơ sở bảo trợ xã hội

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ............, ngày......... tháng..........năm 200.......
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐƯỢC NUÔI DƯỠNG TẠI CƠ SỞ BẢO TRỢ XÃ HỘI
 Kính gửi: - Uỷ ban nhân dân xã (phường, thị trấn)..........................................
 - Uỷ ban nhân dân huyện (quận, thị xã, thành phố).........................
	 - Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội Tỉnh, thành phố....
Tên tôi là: ................................................................... Nam, nữ...................................
Sinh ngày ...................tháng ..................năm ..............................................................
Trú quán tại thôn..........................................................................................................
 Xã (phường, thị trấn) ............................. huyện (quận, thị xã, TP)........................
 Tỉnh........................................................................................................................
Hiện nay, tôi..................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
	Tôi đề nghị Quý cơ quan xem xét cho tôi được vào sống tại ..............................
.........................................................................................................................................
	Tôi xin cam đoan thực hiện đúng nội quy, quy định của cơ sở bảo trợ xã hội và Luật pháp của Nhà nước.
Xác nhận của Trưởng thôn,
xác nhận trường hợp ông (bà)......................................
hiện cư trú tại thôn.......................................................
 (Ký, ghi rõ họ tên)
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
 	 	 Đề nghị của UBND cấp xã
 UBND xã......................................................
 đề nghị Uỷ ban nhân dân huyện xem xét, giải quyết
 Chủ tịch UBND xã