Đơn đề nghị điều chỉnh giấy phép xây dựng (sử dụng cho công trình)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY PHÉP XÂY DỰNG
(Sử dụng cho công trình)
Kính gửi: ..............................................................
1. Tên chủ đầu tư: ......................................................................................................
- Người đại diện: ..............................................Chức vụ: .......................................
- Địa chỉ liên hệ: ........................................................................................................
 Số nhà: ................. Đường ....................Phường (xã) ..........................................
 Tỉnh, thành phố: ......................................................................................................
 Số điện thoại: ...........................................................................................................
2. Địa điểm xây dựng: .............................................................................................
- Lô đất số:...............................................Diện tích .......................................... m2.
- Tại: ......................................................... Đường: ................................................
- Phường (xã) ..........................................Quận (huyện) .....................................
- Tỉnh, thành phố: ..................................................................................................
3. Giấy phép xây dựng đã được cấp: (số, ngày, cơ quan cấp)
Nội dung Giấy phép :
-
-
4. Nội dung đề nghị điều chỉnh so với Giấy phép đã được cấp:
-
-
5. Đơn vị hoặc người thiết kế điều chỉnh: ...........................................................................
- Chứng chỉ hành nghề số: .......................... Cấp ngày: .....................
- Địa chỉ: ..................................................................................................................
- Điện thoại: …………………..........................
- Địa chỉ: .......................................................... Điện thoại: .....................................
- Giấy phép hành nghề số (nếu có): .............................cấp ngày .....................
6. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình theo thiết kế điều chỉnh: ....... tháng.
7. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép điều chỉnh được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.
Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:
1 -
2 -                                                             ........ ngày ......... tháng ......... năm .........
Người làm đơn
(Ký ghi rõ họ tên)