Đơn đề nghị đăng ký biến động về quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở và tài sản khác gắn liền với đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Mẫu số 03/ĐK-GCN
PHẦN GHI CỦA NGƯỜI NHẬN HỒ SƠ
Vào sổ tiếp nhận hồ sơ:
 Ngày..… / ..… / ....…
Quyển số ……, Số thứ tự……..
Người nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ, tên)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ BIẾN ĐỘNG 
VỀ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, QUYỀN SỞ HỮU NHÀ Ở VÀ TÀI SẢN KHÁC GẮN LIỀN VỚI ĐẤT
Kính gửi: UBND .........................................................................
I. PHẦN KÊ KHAI CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT (Xem hướng dẫn viết đơn trước khi kê khai; không tẩy xoá, sửa chữa trên đơn)
1. Người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất
 1.1. Tên (viết chữ in hoa):……………………………………………………………………… 
 .............................................................................................................................................. 
............................................................................................................................................... 
...............................................................................................................................................
 1.2. Địa chỉ :…………………………………………………………………………………
 (Kê khai theo đúng tên và địa chỉ như trên GCN đã cấp, trường hợp có thay đổi tên thì ghi cả thông tin trước và sau khi thay đổi và nộp giấy tờ chứng minh sự thay đổi).
2. Giấy chứng nhận đã cấp
 2.1. Số vào sổ cấp GCN:……….………; 2.2. Số phát hành GCN:…………..……………; 
 2.3. Ngày cấp GCN … / … / …… …….; 
3. Nội dung biến động 
 3.1. Nội dung trên GCN trước khi biến động:
 -.…………………………………………….;
 -.…………………………………………….;
 -.…………………………………………….;
……………………………………………….;
……………………………………………….;
……………………………………………….;
……………………………………………….;
……………………………………………….;
 3.2. Nội dung sau khi biến động:
 -….……………………………………….;
 -….……………………………………….;
 -….……………………………………….;
……………………………….….………...;
………………………….……….………...;
………………………….…………………;
…………………….………………………;
…………………….………………………;
4. Lý do biến động
 .............................................................................................................................................;
 .............................................................................................................................................; ..............................................................................................................................................;
5. Giấy tờ tiên quan đến nội dung thay đổi nộp kèm theo đơn này gồm có:
 - Giấy chứng nhận đã cấp;
 ......................................................................................................................................... 
 .........................................................................................................................................
 ......................................................................................................................................... 
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đơn là đúng sự thật. 
 ……………, ngày .... / ... /......
 Người viết đơn
 (Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
II- Ý KIẾN CỦA VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Ngày….. tháng…. năm …..
Người thẩm tra
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Ngày….. tháng…. năm …..
Giám đốc
(Ký tên, đóng dấu)