Đơn đề nghị cấp lại bằng tổ quốc ghi công

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI BẰNG TỔ QUỐC GHI CÔNG
I. Phần khai về thân nhân đề nghị cấp lại Bằng Tổ quốc ghi công:
Họ và tên: ............................................................................ Năm sinh: .................
Nơi thường trú: Tổ dân phố ..................... Khối phố (thôn) ...................................
Phường (xã) ......................................... Quận (huyện) ...........................................
Quan hệ với liệt sỹ xin cấp lại Bằng TQGC: ..........................................................
Lý do xin cấp lại Bằng TQGC (Ghi một trong những lý do: mất, hư hỏng, chưa nhận được Bằng TQGC): .......................................................................................
II. Phần kê khai về liệt sỹ xin cấp lại Bằng TQGC (1):
Họ và tên liệt sỹ (chữ in hoa): ................................................................................
Nguyên quán: ..........................................................................................................
Chức vụ khi hy sinh: ...............................................................................................
Hy sinh ngày ............ tháng ......... năm .......................
Số Bằng TQGC: ........................................theo Quyết định cấp Bằng TQGC số: ................. ngày ....... tháng ....... năm ............... (ở góc trái của Bằng TQGC).
XÁC NHẬN CỦA UBND 
XÃ, PHƯỜNG
Ngày ........ tháng ........ năm .................
Người đứng khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
(1): Nếu yếu tố không có là để trống không ghi