Đơn đề nghị cấp giấy phép nhập khẩu xuất bản phẩm không kinh doanh

Mẫu số 16 
TÊN TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
..............................................
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do- Hạnh phúc
 ….., ngày..... tháng...... năm........
Số:......./........ (nếu có)
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY PHÉP NHẬP KHẨU XUẤT BẢN PHẨM
 KHÔNG KINH DOANH 
Kính gửi: Cục Xuất bản hoặc Sở Thông tin và Truyền thông .................
	- Tên tổ chức, cá nhân đề nghị cấp giấy phép............................................
 - Trụ sở (địa chỉ):..................................................Số điện thoại.................
	- Căn cứ vào nhu cầu sử dụng xuất bản phẩm nước ngoài,........................
.................................................................... (ghi tên tổ chức, cá nhân) đề nghị được cấp giấy phép nhập khẩu xuất bản phẩm, gồm:
	1. Tổng số tên xuất bản phẩm: ………………………………………....
	2. Tổng số bản: ………………………………………………………….
	3. Tổng số băng, đĩa, cassette:…………………………………………..
	4. Từ nước (xuất xứ):……………………...........………………………
	5. Tên nhà cung cấp/Nhà xuất bản: …………………………………….. 
 6. Cửa khẩu nhập:………………………………………………………. 
	 	Kèm theo đơn này là 03 bản danh mục xuất bản phẩm nhập khẩu.
	Tổ chức/cá nhân……… xin cam kết thực hiện đúng các quy định tại Luật Xuất bản ngày 03/12/2004, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Xuất bản 03/6/2008, Nghị định số 111/2005/NĐ-CP ngày 26/8/2005, Nghị định số 11/2009/NĐ-CP ngày 10/02/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Xuất bản và các quy định của pháp luật khác có liên quan./.
	Đề nghị Cục Xuất bản hoặc Sở Thông tin và Truyền thông................. xem xét, cấp giấy phép./.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT
CỦA TỔ CHỨC/CÁ NHÂN
(ký tên, ghi rõ họ và tên, đóng dấu nếu là tổ chức)