Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện về phòng cháy chữa cháy

 Mẫu PC5
 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM BH theo Thông tư số : 04/2004/TT-BCA
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ngày 31-3-2004
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN
ĐỦ ĐIỀU KIỆN VỀ PHÒNG CHÁY CHỮA CHÁY
Kính gửi : ………………………………………………………
Tôi là:……………………………………Chức vụ:…………………………………...
CMND / hộ chiếu số :……………do:…………………………cấp ngày……../………./……
là đại diện cho :………………………………………………………………………………..
Địa chỉ :………………………………………………………………………………………..
Điện thoại :……………………………………………….Fax:………………….……………
Quyết định thành lập doanh nghiêp số :……………….…Ngày………tháng……..năm……
Đăng ký kinh doanh số :…………………..ngày…………tháng………..năm……,tại………
Số tài khoản:………………………………………………..tại ngân hàng…………………...
Đề nghị Quý cơ quan xem xét cấp "Giấy chứng nhận đủ điều kiện về PCCC"
Cho :…………………………………………………………………………………………...
Địa chỉ :………………………………………………………………………………………..
Để :…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
Tôi cam kết thực hiện, bảo đảm và duy trì liên tục các điều kiện an toàn phòng cháy và chữa cháy theo quy định như đã được cơ quan Cảnh sát PCCC xác nhận đồng thời có trách nhiệm thông báo kịp thời cho Quý cơ quan biết về những thay đổi có liên quan đến điều kiện về phòng cháy và chữa cháy đã được xác nhận.
 ………Ngày……..tháng………năm……
 (ký tên đóng dấu)