Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ thai sản

Tên cơ quan (đơn vị)…………………..	Mẫu số: C 67a- HD
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ THAI SẢN
Tháng…..quý…..năm…….
Số hiệu tài khoản:………….……...……….mở tại:………….……………..……… Tổng số lao động……..……...……………Trong đó nữ:………………..………… Tổng quỹ lương trong (tháng) quý……………………....…………........…….……

Số:……….
STT
Họ và tên
Số sổ BHXH
Tiền lương tính hưởng BHXH
Thời gian đóng BHXH
Số đề nghị
Chi chú
Số ngày nghỉ
Số tiền
Trong kỳ
Luỹ kế từ đầu năm
A
B
C
1
2
3
4
5
D
I
Khám thai
1
...
II
Sẩy thai, nạo hút thai, thai chết lưu
1
....
III
Sinh con, nuôi con nuôi
1
....
IV
Thực hiện các biện pháp tránh thai
1
....
Tổng cộng
Ngày…… tháng…..năm……
Người lập
Kế toán trưởng
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, họ tên)
(Ký, họ tên)
(Ký, đóng dấu)