Biểu mẫu Sơ đồ vị trí, dấu vết thương tích trên thân thể người bị nạn - Mẫu số 12/TNĐB

.........................................................(1)
.........................................................(2)
Mẫu số 12/TNĐB
Ban hành theo Thông tư số 63/2020/TT-BCA ngày 19/6/2020
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
., ngàythángnăm
SƠ ĐỒ VỊ TRÍ, DẤU VẾT THƯƠNG TÍCH TRÊN THÂN THỂ NGƯỜI BỊ NẠN
(Kèm theo biên bản ghi nhận dấu vết trên thân thể người bị nạn)
Vụ tai nạn giao thông xảy ra hồi ... giờ ... ngày ... tháng ... năm 
tại(3).........
Họ tên: .Nam/nữ; Năm sinh .......
Nơi đăng ký HKTT: ..................
........ Chỗ ở: ........
Sơ đồ phác họa:
NGƯỜI BỊ NẠN
(ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI CHỨNG KIẾN
(ký, ghi rõ họ tên)
NGƯỜI VẼ SƠ ĐỒ
(ký, ghi rõ họ tên)
1) Tên cơ quan cấp trên;
Tên cơ quan lập biên bản;
Địa điểm ghi nhận dấu vết: Tại hiện trường xảy ra vụ tai nan hoặc địa điểm sơ cấp cứu...