Biên bản thanh lý hợp đồng đóng bảo hiểm y tế

BẢO HIỂM XÃ HỘI .................
BHXH TỈNH (HUYỆN).............
Số.. .. .... .. /TLHĐ-BHXH
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh Phúc
Mẫu số: C04a-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG 
ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ
Hôm nay, ngày ...... tháng ...... năm 20.. .. tại .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. 
Chúng tôi gồm có:
Bên A: Bảo hiểm xã hội .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. 
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ... 
Bên B:.. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Địa chỉ.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .. .. 
Điện thoại: .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Fax .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Tài khoản số .. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. Tại.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... 
Đại diện: Ông (bà).. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. Chức vụ.. .. .. .. .. .. ... .. .. ....
Giấy uỷ quyền số.. .. .. .. .. .. ... .. .. .. .. .. ngày .. .. tháng.. .. năm ..... ...
Cùng nhau xem xét, đánh giá quá trình thực hiện Hợp đồng đóng BHYT, cấp thẻ BHYT và thống nhất thanh lý Hợp đồng đóng BHYT số................... với những nội dung cụ thể như sau:
A. TỔNG HỢP TÌNH HÌNH QUẢN LÝ VÀ CẤP THẺ BHYT:
Căn cứ Hợp đồng đóng BHYT và các danh sách điều chỉnh tăng, giảm đối tượng đóng BHYT trong năm giữa đơn vị và cơ quan BHXH, hai bên thống nhất các số liệu về đóng BHYT năm....................... theo Hợp đồng đóng BHYT đã ký, cụ thể như sau:
1. Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT: Từ: ...../...../.......... Đến: ...../...../.......... 
2. Số đối tượng đóng BHYT theo Hợp đồng:.................................. người.
3. Số đối tượng đóng BHYT tăng, giảm trong kỳ:
	3.1. Tăng:.................................................................................... người.
	3.2. Giảm:................................................................................... người.
4. Số tiền phải đóng BHYT theo hợp đồng:.......................................... đồng.
5. Số tiền điều chỉnh tăng, giảm trong kỳ:
	5.1. Tăng:.................................................................................... đồng.
	5.2. Giảm:.................................................................................... đồng.
6. Tổng số tiền phải đóng BHYT [4+5.1-5.2]:...................................... đồng.
7. Số tiền đã đóng BHYT trong kỳ:....................................................... đồng.
8. Số tiền đóng BHYT chuyển kỳ sau:
	8.1. Đóng thừa:............................................................................. đồng.
	8.2. Đóng thiếu:............................................................................ đồng.
9. Số tiền thừa là......................... đồng được chuyển đóng BHYT cho hợp đồng tiếp sau. Số tiền BHYT còn thiếu là: …………………đ, chậm nhất đến ngày ….. tháng ….. năm …… Bên B phải chuyểp nộp cho Bên A vào TK số ……………….. Tại Ngân hàng; kho bạc …………………………………… Nếu chậm đóng ảnh hưởng đế việc cấp thẻ BHYT kỳ sau thì Bên B hoàn toàn chịu trách nhiệm.
B. NHẬN XÉT CHUNG VỀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN HỢP ĐỒNG ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ:
C. KIẾN NGHỊ:
I. Kiến nghị của bên A:
II. Kiến nghị của bên B:
Để thực hiện tốt chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT, hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời cho nhau bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký và được kèm theo Biên bản thanh lý này.
Biên bản đã được hai bên nhất trí thông qua, cùng ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản cùng nhau thực hiện.
ĐẠI DIỆN BÊN A
ĐẠI DIỆN BÊN B