Biên bản đối chiếu thu nộp BHXH, BHYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Mẫu số: C05-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH
 Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam)
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc
BIÊN BẢN ĐỐI CHIẾU THU NỘP BHXH, BHYT
Hôm nay, ngày….. tháng…... năm 20....... tại Đơn vị:……........................................……………………..
Chúng tôi gồm: 
- Đại diện cơ quan Bảo hiểm xã hội...........................: 
1. Ông (bà): ………………………………………………...,
2. Ông (bà): ………………………………………….….….,
Đại điện đơn vị sử dụng lao động: 
1. Ông (bà): …………………………………………………..,
2. Ông (bà): …………………………………………….…….,
Chúng tôi đã tiến hành lập biên bản đối chiếu thu nộp BHXH, BHYT (từ ngày… tháng… năm… đến ngày… tháng… năm……), cụ thể như sau: 
STT
Chỉ tiêu
BHXH
BHYT
BHTN
1
Số lao động tham gia
2
Tổng quỹ lương tham gia
3
Số tiền phải nộp
Trong đó:
3.1
Phải nộp phát sinh
3.2
Điều chỉnh tăng
3.3
Điều chỉnh giảm
3.4
Nợ kỳ trước chuyển sang
3.5
Lãi chậm đóng phát sinh
4
Số tiền đã nộp
5
Số tiền còn nợ
Trong đó: Lãi chậm đóng
 Hai bên đã thống nhất thông qua biên bản đối chiếu thu nộp, Biên bản được lập thành 2 bản có giá trị pháp lý như nhau :
ĐƠN VỊ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)