Bảng phân bổ số thuế giá trị gia tăng của hàng hoá dịch vụ mua vào được khấu trừ trong kỳ

Mẫu số: 01- 4A/GTGT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2011/TT-BTC ngày 28/02/2011 của Bộ Tài chính)
PHỤ LỤC
BẢNG PHÂN BỔ SỐ THUẾ GIÁ TRỊ GIA TĂNG
CỦA HÀNG HOÁ DỊCH VỤ MUA VÀO ĐƯỢC KHẤU TRỪ TRONG KỲ
(Kèm theo tờ khai thuế GTGT theo mẫu số 01/GTGT ngày........ tháng....... năm..........)
[01] Kỳ tính thuế: Tháng...........năm............
 [02] Tên người nộp thuế:.......................................................................................... 
 [03] Mã số thuế:
 [04] Tên đại lý thuế (nếu có):……………………………………...........................
 [05] Mã số thuế:
Đơn vị tiền: đồng Việt Nam
A. Thuế GTGT của HHDV mua vào trong kỳ: ………………… đồng.
Trong đó: 
- Thuế GTGT của HHDV mua vào dùng riêng cho SXKD HHDV chịu thuế đủ điều kiện khấu trừ:
................................
- Thuế GTGT của HHDV mua vào không đủ điều kiện khấu trừ:
................................
- Thuế GTGT của HHDV mua vào dùng chung cho SXKD HHDV chịu thuế và không chịu thuế đủ điều kiện khấu trừ:
.................................
B. Phân bổ số thuế GTGT của HHDV mua vào được khấu trừ trong kỳ như sau: 
STT
Chỉ tiêu
Số tiền
1
Tổng doanh thu hàng hoá, dịch vụ bán ra trong kỳ (1)
2
Doanh thu HHDV bán ra chịu thuế trong kỳ (2)
3
Tỷ lệ % doanh thu HHDV bán ra chịu thuế trên tổng doanh thu của kỳ kê khai (3) = (2) / (1)
4
Thuế GTGT của HHDV mua vào cần phân bổ trong kỳ (4)
5
Thuế GTGT của HHDV mua vào được khấu trừ trong kỳ 
(5) = (4) x (3)
Tôi cam đoan số liệu khai trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những số liệu đã khai./.
NHÂN VIÊN ĐẠI LÝ THUẾ
Họ và tên:…….
Chứng chỉ hành nghề số:.......
Ngày …....tháng …....năm …....
NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc 
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có)