Mẫu Bản kê khai về người phải trực tiếp nuôi dưỡng - Mẫu số 09/XN-NPT-TNCN

Mẫu số: 09/XN-NPT-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 92/2015/TT-BTC ngày
15/6/2015 của Bộ Tài chính)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KÊ KHAI
VỀ NGƯỜI PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG
 Kính gửi: Ủy ban nhân dân (UBND) xã/phường 
Họ và tên người nộp thuế: 
Mã số thuế (nếu có): 
Số CMND/Hộ chiếu:  Ngày cấp: .
Nơi cấp: 
Chỗ ở hiện nay: .
Tôi kê khai người phụ thuộc sau đây tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng:
STT
Họ và tên người phụ thuộc
Ngày, tháng, năm sinh
Số CMND/Hộ chiếu
Quan hệ với người khai
Địa chỉ cư trú của người phụ thuộc
Đang sống cùng với tôi
Không nơi nương tựa, tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng
1
2
Căn cứ theo quy định tại Luật thuế thu nhập cá nhân (TNCN), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật thuế TNCN và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật thuế TNCN thì UBND xã/phường nơi người nộp thuế cư trú có trách nhiệm xác nhận người phụ thuộc đang sống cùng người nộp thuế hoặc UBND xã/phường nơi người phụ thuộc cư trú có trách nhiệm xác nhận người phụ thuộc không sống cùng người nộp thuế và không có ai nuôi dưỡng.
Tôi cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khai./.
....., ngày  tháng năm
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký, ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/ PHƯỜNG (nơi người nộp thuế cư trú trong trường hợp người phụ thuộc đang sống cùng người nộp thuế):
 UBND xã/phường xác nhận người được kê khai trong biểu (nêu trên) hiện đang sống cùng ông (bà). tại địa chỉ .........
.
./.
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/ PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú trong trường hợp người phụ thuộc không nơi nương tựa, người nộp thuế đang trực tiếp dưỡng):
UBND xã/phường .. xác nhận người được kê khai trong biểu (nêu trên) không nơi nương tựa, đang sống tại xã (phường) /.
. ngày  tháng  năm 
TM. UBND
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
. ngày  tháng  năm 
TM. UBND
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
_____________________
Ghi chú: Trường hợp người nộp thuế có nhiều người phụ thuộc cư trú tại nhiều xã/phường khác nhau thì người nộp thuế phải lập Bản kê khai để UBND xã/phường từng nơi người phụ thuộc cư trú xác nhận.