Bảng kê hồ sơ Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế

Số HS: 50……/………………/CS-BHYT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế 
(Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay , Giám định tại 01 bệnh viện , Giám định tại 02 bệnh viện , Giám định tại 03 bệnh viện trở lên , Giám định ngoại tỉnh )
Bệnh viện (CSKCB): ……………………………………………………………………………
Bệnh viện(CSKCB): ……………………………………………………………………………
Bệnh viện(CSKCB): ……………………………………………………………………………
Bệnh viện(CSKCB): ……………………………………………………………………………
Bệnh viện(CSKCB): …………………………………………………………………………………………………...
Họ và tên:……………………………………………………………………………………………………………...
Địa chỉ:………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại:……………………………………………….Fax:…………………………………………............
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1)
(2)
(3)
1.
Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (mẫu 07/GĐYT, 01 bản)
2.
Bản giấy tờ tuỳ thân có ảnh, (01 bản)
3.
Bản chính hoá đơn mua thuốc, hoá chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí., (01 bản)
4.
Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản)
5.
Bản sao giấy ra viện, (01 bản)
6.
Giấy ủy quyền, (01 bản, nếu có)
7.
Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản)
8.
Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản)
9.
Bản sao thẻ BHYT, (01 bản)
 TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
 Cán bộ TNHS