Bản quá trình đóng bảo hiểm xã hội (Sử dụng đối với người hưởng lương hưu hàng tháng) - Mẫu số 04C-HSB

Mẫu số 04C-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số sổ BHXH: .....................
BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI 
(Sử dụng đối với người hưởng lương hưu hàng tháng)
Họ và tên: ........................................................................... Nam (nữ) .......................
Ngày tháng năm sinh: ......./......../.......... 
Chức danh nghề, cấp bậc, chức vụ(1):.............................................................
Cơ quan, đơn vị(1): .....................................................................................................
Nghỉ việc theo(2) ........................................ ngày ..... tháng ...... năm ..........
 của ..............................................................................................................................
Nơi cư trú khi nghỉ hưu:...............................................................................................
I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
Từ tháng năm
Đến tháng năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc hoặc địa chỉ nơi đóng BHXH tự nguyện
Thời gian đóng BHXH
Mức đóng BHXH
Tiền lương, tiền công hoặc thu nhập
Phụ cấp
Năm
Tháng
Chức vụ
TN nghề
TN VK
HS BL
Khu vực
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
II/ CHẾ ĐỘ HƯU TRÍ:
1. Tính mức trợ cấp khu vực một lần (nếu có):
2. Tính mức bình quân tiền lương, tiền công tháng hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính hưởng chế độ hưu trí:
3. Mức hưởng:
- Thời gian đóng BHXH tính đến ngày. . . . . tháng. . . năm . . . . bằng. . . .năm . . . .tháng, trong đó có.......năm ..... tháng đóng BHXH bắt buộc.
- Mức bình quân tiền lương, tiền công tháng hoặc bình quân tiền lương, tiền công và thu nhập tháng để tính hưởng chế độ hưu trí: . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 
- Tỷ lệ % tính lương hưu hàng tháng: . %
a- Trợ cấp khu vực một lần (nếu có): ........................................................................... đồng
b- Trợ cấp một lần khi nghỉ hưu (nếu có):
 Bình quân tiền lương tháng x số năm x 0,5. = ............................................................đồng 
c- Lương hưu hàng tháng : . . . . . x . . ..% =. . . ..đồng
d- Mức điều chỉnh lương hưu (đối với trường hợp được điều chỉnh): 
 Lương hưu hàng tháng (khoản c) x các mức điều chỉnh = .........................................đồng
đ- Trợ cấp khác (ghi các khoản trợ cấp cụ thể nếu có ):.............................................. đồng 
Tổng lương hưu hàng tháng (c+d+đ): ....................................................................... đồng
(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
........., ngày .....tháng ....năm.......
TRƯỞNG PHÒNG
CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: 
- Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.
- (1) Trường hợp thuộc đối tượng tham gia BHXH tự nguyện thì không hiển thị các dòng này.
- (2) Ghi theo quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí; trường hợp thuộc đối tượng bảo lưu thời gian đóng BHXH, đối tượng đang tham gia BHXH tự nguyện và người tự đóng tiếp BHXH bắt buộc thì không hiển thị nội dung này.