BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI (Mẫu này sử dụng đối với người hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng)

Mẫu số 04A-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
Số sổ BHXH: .....................
BẢN QUÁ TRÌNH ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI 
(Mẫu này sử dụng đối với người hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN hàng tháng)
Họ và tên: ............................................................................ Nam (nữ) .......................
Ngày tháng năm sinh: ......./......../.......... 
Chức danh nghề , cấp bậc, chức vụ:...................................................................
Cơ quan, đơn vị: ..........................................................................................................
Nơi cư trú: .................................................................................................................
Bị tai nạn lao động (bệnh nghề nghiệp) ngày ............ tháng ............. năm ..............
I/ QUÁ TRÌNH ĐÓNG BHXH
Từ tháng năm
Đến tháng năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc; nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) đóng BHXH bắt buộc hoặc địa chỉ nơi đóng BHXH tự nguyện
Thời gian đóng BHXH
Mức đóng BHXH
Tiền lương, tiền công hoặc thu nhập
Phụ cấp
Năm
Tháng
Chức vụ
TN nghề
TN VK
HS BL
Khu vực
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
II/ CHẾ ĐỘ TAI NẠN LAO ĐỘNG (BỆNH NGHỀ NGHIỆP) HÀNG THÁNG
Thời gian đóng BHXH bắt buộc đến ngày....tháng . . năm .... là .. năm . ..tháng 
Mức tiền lương, tiền công tháng làm căn cứ tính trợ cấp:. ...... . . . . . . . . đồng
Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
a. Mức trợ cấp tính theo tỷ lệ suy giảm KNLĐ: 
0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin =............... . . . . . . . . . ...... đồng
b. Mức trợ cấp tính theo thời gian đóng BHXH:
0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L =............... . . . . . ... .. . . . ..đồng
Tổng số tiền trợ cấp hàng tháng (a+b): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(Số tiền bằng chữ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
c. Trợ cấp người phục vụ (nếu có):......................................... . . . . . đồng
CÁN BỘ XÉT DUYỆT
(Ký, ghi rõ họ tên)
........., ngày .....tháng ....năm.......
TRƯỞNG PHÒNG
CHẾ ĐỘ BHXH
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú:
- Trường hợp sử dụng trên 2 tờ rời thì phải đánh số trang, hiện thị số sổ BHXH phía trên góc phải từ tờ thứ 2 trở đi và đóng dấu giáp lai.