Bản khai về người có công

Mẫu số 4c-AH
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_________________________________________________________
BẢN KHAI VỀ NGƯỜI CÓ CÔNG
1. Phần khai về người có công:
Họ và tên: …………………………………..Nam (Nữ) …….. Năm sinh: 	
Nguyên quán: 	
Cơ quan, đơn vị công tác: 	
Nơi đăng ký hộ khẩu: 	
Đã được tặng danh hiệu (Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến) : 
Theo Quyết định số……..……ngày……tháng…..năm…..…của Chủ tịch nước.
2. Phần khai về thân nhân (người đứng khai):
Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh: 	
Nguyên quán: 	
Trú quán: 	
Quan hệ với Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến: (vợ, chồng, cha, mẹ, con….) đã từ trần ngày…….tháng….năm	
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Ông (bà) …………………………………………………..
Hiện cư trú tại: ………………………………...….………
chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến.
……, ngày…. tháng… năm ….
TM. UBND
Chủ tịch
Ngày …. tháng …. năm …
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)