Bản kê khai về người phải trực tiếp nuôi dưỡng - Mẫu số 21b/XN-TNCN

Mẫu số: 21b/XN-TNCN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 156/2013/TT-BTC ngày
6/11/2013 của Bộ Tài chính)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KÊ KHAI
VỀ NGƯỜI PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG
Kính gửi: UBND xã (phường) ..
Họ và tên người nộp thuế: ...................................................................... 
Mã số thuế (nếu có):............................................................................................................................................ 
Số CMND/Hộ chiếu: ...... Ngày cấp: .......
Nơi cấp: ......... 
Chỗ ở hiện nay: ............................................................................................................................................
Căn cứ Luật thuế thu nhập cá nhân (TNCN), Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật thuế TNCN và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật Thuế TNCN về việc chính quyền xã (phường) xác nhận thực tế đang nuôi dưỡng người phụ thuộc là ông bà nội, ông bà ngoại, cô, dì, chú, bác, cậu ruột, anh chị em ruột, cháu ruột và các cá nhân khác để được tính giảm trừ cho người phụ thuộc.
Tôi kê khai người sau đây không nơi nương tựa, tôi đang trực tiếp nuôi dưỡng: 
STT
Họ và tên 
người phụ thuộc
Ngày tháng năm sinh
Số CMND /Hộ chiếu
Quan hệ với người làm đơn
Địa chỉ cư trú của người phụ thuộc
1
2
Tôi cam đoan những nội dung kê khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã khai./.
,ngày . tháng . năm ..
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ tên)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người phụ thuộc cư trú):
UBND  xác nhận người được kê khai trong biểu (nêu trên) không nơi nương tựa, đang sống tại xã (phường) ......................................../.
,ngày . tháng  năm 
TM. UBND..
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Ghi chú: 
	Xác nhận của UBND phường, xã: trường hợp đối tượng nộp thuế có nhiều người phụ thuộc ở nhiều địa điểm khác nhau thì tại mỗi địa phương có người phụ thuộc sống, đối tượng nộp thuế phải lập tờ khai và đề nghị UBND phường, xã nơi đó xác nhận. 
	Ví dụ: Ông B có 3 người phụ thuộc (không nơi nương tựa và ông B đang trực tiếp nuôi dưỡng) đang sống tại 3 địa điểm khác; trong đó có 02 người ở xã K, 01 người ở xã M. Ông A sẽ phải lập 02 bản khai theo mẫu số 21b/XN-TNCN; 01 bản đề nghị UBND xã K xác nhận cho 02 người phụ thuộc sống ở xã K, 01 bản đề nghị UBND xã M xác nhận cho 01 người sống ở xã M.