Bản cung cấp thông tin của cá nhân làm việc tại quỹ mở

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN
Họ và tên :	 Nam/ Nữ	
 Bí danh ( nếu có ):
Ngày tháng năm sinh :
Nơi sinh :
Số chứng minh thư nhân dân (hoặc hộ chiếu, các tài liệu chứng thực khác):
Quốc tịch :
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú : 
Chỗ ở hiện tại:
Địa chỉ liên lạc (thường xuyên):
Điện thoại, fax, email:
Trình độ văn hoá:
Trình độ chuyên môn:
:
 Công chức Nhà nước	 Viên chức Nhà nước	 Khác
Thái độ chính trị:
 Đảng viên	 Chưa Đảng viên
Quá trình học tập, đào tạo chuyên môn 
Thời gian
Nơi đào tạo
Chuyên ngành đào tạo
Khen thưởng
Kỷ luật
Quá trình công tác (chi tiết về các nghề nghiệp, chức vụ, vị trí công tác đã qua, kết quả công tác tại từng vị trí):
Thời gian
Nơi làm việc
Chức vụ/Vị trí công tác/Trách nhiệm
Kết quả công tác
Khen thưởng
Kỷ luật
Chức vụ dự kiến tại bộ phận phân phối chứng chỉ quỹ/Ban Đại diện quỹ:
Nơi làm việc và chức vụ hiện nay tại các tổ chức khác (nêu chi tiết, kể cả trường hợp có hợp đồng lao động bán thời gian):
Nhân thân người khai (Quan hệ vợ, chồng, bố, bố nuôi, mẹ, mẹ nuôi, con, con nuôi, anh chị em ruột...)
Họ và tên
Năm sinh
Số chứng mình nhân dân
Địa chỉ thường trú
Nghề nghiệp
Chức vụ
Vợ/chồng:
Bố:
Mẹ
Con
Anh/chị/em ruột:
Tôi xin cam đoan về tính chính xác, trung thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về những nội dung trên.
Người khai
( Ký, ghi rõ họ tên )