Tóm tắt hồ sơ của người lao động

TÓM TẮT HỒ SƠ CỦA NGƯỜI LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 07/2010/TT-BYT ngày 05 tháng 4 năm 2010 của Bộ Y tế)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN 
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: ………/GGT
……………, ngày……tháng…… năm ……
 TÓM TẮT HỒ SƠ 
của người lao động
I. THÔNG TIN CHUNG
Họ và tên: ................................................................................ Giới tính: o nam o nữ
Năm sinh: ngày ............ tháng ............ năm ............ Số Sổ BHXH: ...................................
Số CMND ..............................., cấp ngày ........... tháng ........... năm ........... tại .................
Địa chỉ hiện tại: ....................................................................................................................
Nghề nghiệp: ...................................................................... Chức vụ: ................................
Bậc nghề: ......................................................................... Mức lương: ...............................
Đơn vị công tác: ...................................................................................................................
Thời gian tham gia BHXH : số năm …........................ số tháng …......................... 
II. TÌNH TRẠNG BỆNH TẬT (nêu những bệnh tật chính ảnh hưởng đến sức khỏe, lao động trong 5 năm trở lại đây)
Năm
Tên bệnh, tật
Đã được điều trị tại
Thời gian điều trị
 III. Ý KIẾN NHẬN XÉT VÀ ĐỀ NGHỊ CỦA ĐƠN VỊ
ĐẠI DIỆN
CÔNG ĐOÀN
(nếu có)
ĐẠI DIỆN Y TẾ
(nếu có)
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
QUẢN LÝ NGƯỜI LAO ĐỘNG
( Ký tên, đóng dấu)
( Ký, ghi rõ chức danh)
( Ký tên, đóng dấu)