Tờ khai tham gia BHXH, BHYT, BHTN

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM 	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
	Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
	Mẫu số: 01-TBH (CV số 1615/BHXH)
TỜ KHAI
THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN
Số sổ BHXH :**********
A – NGƯỜI LAO ĐỘNG
Họ và tên : LÊ THỊ HUYỀN Nam 	Nữ 
Ngày tháng năm sinh : 02 / 09 / 19… Dân tộc: Kinh Quốc tịch : Việt Nam .
Nguyên quán : Xã …., Huyện …., Tỉnh ……
Nơi cư trú (nơi thường trú hoặc tạm trú) : P1014, Nhà CT1A-KĐT mới Văn Quán, Quận Hà Đông, TP. Hà Nội
CMND số : 168131255 Nơi cấp : Công An Tỉnh Hà Nam Ngày cấp : .....
Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 01 ngày 25 tháng 08 năm20… có hiệu lực từ ngày 26 tháng 08 năm20…. 	Loại hợp đồng: không xác định thời hạn
Chức vụ, chức danh nghề : Nhân viên tư vấn 
Cơ quan, đơn vị : CÔNG TY CỔ PHẦN TƯ VẤN ĐÔNG ĐÔ
Địa chỉ : Phòng 615N6E, Trung Hòa – Nhân Chính, Phường Nhân Chính, Quận Thanh Xuân, Hà Nội
Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : 	
Đối tượng hưởng BHYT mức: 
Quá trình đóng, chưa hưởng BHXH một lần và BH thất nghiệp : 
Từ 
tháng
năm
Đến tháng năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,công việc, nơi làm việc
(tên cơ quan, đơn vị, điạ chỉ)
Tiền lương,
tiền công
Phụ cấp
Ghi
chú
Chức vụ
TN VK
TN nghề
Khác
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11/2009
11/2009
-Nhân viên
-Tư vấn khách hàng
-Công ty CP tư vấn Đông Đô
-P.615, N6E, Trung Hòa Nhân Chính, Hà Nội
1.450.000
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
	 Ngày tháng năm 20
	 Người khai
 Lê Thị Huyền
B. XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: 
Cơ quan, đơn vị, tổ chức: CÔNG TY CỔ PHẦN TƯ VẤN ĐÔNG ĐÔ
Sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà): LÊ THỊ HUYỀN
Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực.
	TP Hà Nội, ngày tháng năm 20…
	Người sử dụng lao động
	(Ký tên, đóng dấu)
C.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI: 
- Bảo hiểm xã hội quận Thanh Xuân sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân Ông (Bà) LÊ THỊ HUYỀN xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
	 TP Hà Nội, ngày tháng năm 20…
 Cán bộ thẩm định	Giám đốc BHXH
	(Ký tên đóng dấu)
Ghi chú: Mẫu 01 – TBH do người lao động kê khai, lập 3 bản gửi người sử dụng lao động.