Tờ khai (dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)

x	Mẫu TK/XC
Ảnh mới chụp,
mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng, cỡ 4x6cm
(1)
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI
(Dùng cho công dân Việt Nam đề nghị cấp, sửa đổi hộ chiếu phổ thông ở trong nước)
1. Họ và tên (chữ in hoa)................................................................................................ 2. Nam	Nữ
3. Sinh ngày ........ tháng ........ năm.............. Nơi sinh (tỉnh, TP)...........................................................
4. Giấy CMND số	Ngày cấp....../...../..... Nơi cấp (tỉnh, TP).....................
5. Dân tộc ......................... 6. Tôn giáo .............................. 7. Số điện thoại ..........................................
8. Địa chỉ thường trú (ghi theo sổ hộ khẩu) ............................................................................................
.................................................................................................................................................................
9. Địa chỉ tạm trú (nếu có) ......................................................................................................................
................................................................................................................................................................. 10. Nghề nghiệp ..................................... 11. Tên và địa chỉ cơ quan (nếu có) ......................................
................................................................................................................................................................... 12. Cha: họ và tên .....................................................................................Sinh ngày ........./........ /..........
Mẹ: họ và tên ...................................................................................... Sinh ngày ......../........./...........
Vợ/chồng: họ và tên ........................................................................... Sinh ngày ......./......../.............
Ảnh mới chụp,
mặt nhìn thẳng, đầu để trần, phông nền trắng, cỡ 3x4cm
(1)
13. Hộ chiếu PT được cấp lần gần nhất (nếu có) số ................................ Cấp ngày ......./......../.............. 14. Nội dung đề nghị (2) ..............................................................................................
Con dưới 14 tuổi đề nghị cấp chung hộ chiếu (nếu có):
Họ và tên (chữ in hoa) ................................................................. Nam	Nữ
Sinh ngày ....... tháng ....... năm ......... Nơi sinh (tỉnh, TP) ..................................
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên.
Xác nhận
của Trưởng Công an xã/ phường/ thị trấn hoặc	Làm tại .............. ngày ....... tháng ....... năm.........
của Thủ trưởng cơ quan, tổ chức được ủy thác (3)	Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)	(Ký, ghi rõ họ tên)
PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN QUẢN LÝ XUẤT NHẬP CẢNH
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Chú thích:
Mỗi người dán 1 tấm ảnh, kèm theo 3 tấm ảnh để rời.
Ghi cụ thể: Đề nghị cấp hộ chiếu lần đầu; cấp lại hộ chiếu (do mất/ hư hỏng/ hết hạn/ tách cấp riêng hộ chiếu cho con); cấp đổi hộ chiếu; điều chỉnh họ và tên, ngày tháng năm sinh, số giấy CMND trong hộ chiếu; bổ sung con dưới 14 tuổi vào hộ chiếu của cha/ mẹ; sửa đổi nơi sinh trong hộ chiếu; đề nghị khác nếu có (ghi rõ lý do).
Trưởng Công an xã, phường, thị trấn nơi thường trú hoặc tạm trú xác nhận đối với các trường hợp gửi hồ sơ qua đường Bưu điện và trường hợp là trẻ em dưới 14 tuổi.
Trường hợp uỷ thác cho cơ quan, tổ chức có tư cách pháp nhân nộp hồ sơ thì Thủ trưởng cơ quan, tổ chức đó xác nhận.