Tờ khai đề nghị cấp giấy miễn thị thực

TỜ KHAI
ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1)
APPLICATION   FORM  FOR   CERTIFICATE  OF  VISA   EXEMPTION
1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa) 
Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document
(In capital letters)
       Tên họ (Surname)              Tên đệm giữa (Middle name)           Tên (Given name)
2. Sinh ngày          tháng         năm        
Date of birth Day          Month                   Year
3. Giới tính     nam           nữ                   4. Nơi sinh .........................................…………………………...............
Sex               Male             Female                    Place of birth
5. Quốc tịch hiện nay ........................................           Quốc tịch  gốc ......................                                         
Nationality at present                                                                  Nationality at birth
6. Hộ chiếu /giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp
   Foreign Passport/Permanent Residence Document           
       Số...............................................................................................                                Giá trị đến......../..…...../......................…
     No:                                                                                        Date of expiry (D, M, Y)    
    Cơ quan cấp ...................................................................................................................................................................................
     Issuing Authority.
7. Nghề nghiệp....................................................................................................................................................................................
    Occupation
8. Địa chỉ thường trú hiện nay …………….................................................................................…………………………............
 Permanent residence address present ...
      ……………………………………………….…………………………....................... Điện thoại …….................…….......…….....................
                                                                                                        Telephone number
9. Địa chỉ thường trú ở Việt Nam trước khi ra nước ngoài (nếu có)
    Permanent residence address in Viet Nam before residing abroad (if any)      
……………………………………………….…………………………….....................................................…….. ………………................….................
10. Địa chỉ liên hệ khi về Việt Nam .............................................................………………………………………….................
      Contact address in Viet Nam
……………………………………………….…………………………….............……..     Điện thoại ………...............................…....................
                                                                                                 Telephone number
11. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/ giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính, ngày sinh)
      Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent
     Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth)
      a. …………………………….………....................................................................................................………………….............……............
      b. …………………………….…………………..............................................................................................………….............………...........
      c. …………………………….…………………..............................................................................................………….............………...........
12. Giấy tờ qui định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người
      Việt Nam định cư ở nước ngoài (3).
     Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption
 for the Vietnamese resident abroad.
     .................................................................................................................................................................................................................
     ................................................................................................................................ ................................................................................
13. Đề nghị cấp Giấy miễn thị thực loại:       Quyển rời             Giấy dán vào hộ chiếu    
Requesting for a Visa Exemption Certificate, in form of:   A detached certificate     A stamped Certificate
               Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ.
       I declare that the information I have given on this form is correct and complete to the best
of  my  knowledge  and belief.
                                                                                                                           …………..…...., ngày.….......tháng …….. năm .…....……
                                                                                              Place and date (D, M, Y) of application
                                                                                                 Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)
                                                                                                   Applicant’s signature and full name