Tờ khai đăng ký chỉ dẫn địa lý

TỜ KHAI
ĐĂNG KÝ CHỈ DẪN ĐỊA LÝ 
 Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ
 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội
Chủ đơn dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lýÝ Chú thích: Trong trang này và các trang sau, chủ đơn/đại diện của chủ đơn đánh dấu "x" vào ô vuông — nếu các thông tin ghi sau các ô vuông là phù hợp. 
 DẤU NHẬN ĐƠN
 (Dành cho cán bộ nhận đơn)
j TÊN CHỈ DẪN ĐỊA LÝ
Chỉ dẫn địa lý
Chú thích
— Chỉ dẫn địa lý đã được bảo hộ ở nước xuất xứ, cụ thể là:
 Đăng ký số:
 Ngày: Nước:
— Chỉ dẫn địa lý chưa được đăng ký
k	 CHỦ ĐƠN 
(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cấp Giấy chứng nhận đăng ký chỉ dẫn địa lý) 
Tên đầy đủ: ......................................................................................................................................................	
Địa chỉ: ............................................................................................................................................................	
Điện thoại: .....................................Fax: ....................................E-mail:..........................................................
l ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN 
— là người đại diện theo pháp luật của chủ đơn
— là tổ chức dịch vụ đại diện sở hữu công nghiệp được chủ đơn uỷ quyền
— là người khác được chủ đơn uỷ quyền
Tên đầy đủ:........................................................................................................................................................
Địa chỉ: .............................................................................................................................................................
Điện thoại: ...................................Fax: .....................................E-mail:...........................................................	
m TỔ CHỨC QUẢN LÝ CHỈ DẪN ĐỊA LÝ 
Tên đầy đủ: ........................................................................................................................................................	
Địa chỉ: ..............................................................................................................................................................
Điện thoại: .................................Fax:.......................................E-mail: .............................................................
q CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN
n SẢN PHẨM MANG CHỈ DẪN ĐỊA LÝ
Tên sản phẩm: .....................................................................................................................................................
Tóm tắt tính chất/chất lượng đặc thù và/hoặc danh tiếng của sản phẩm:............................................................
.............................................................................................................................................................................
o PHÍ, LỆ PHÍ
Loại phí, lệ phí
 Số đối tượng tính phí
Số tiền
— Lệ phí nộp đơn 
— Lệ phí công bố đơn 
— Lệ phí thẩm định nội dung 
Tổng số phí và lệ phí nộp theo đơn là: 
Số chứng từ (trường hợp nộp qua bưu điện hoặc chuyển khoản): 
p CÁC TÀI LIỆU CÓ TRONG ĐƠN
Tài liệu tối thiểu:
— Tờ khai, gồm.........trang x .........bản
— Bản mô tả tính chất/chất lượng/danh tiếng của sản phẩm,
 gồm.......trang x .......bản
— Bản đồ khu vực địa lý gồm.......trang x .......bản
— Chứng từ phí, lệ phí 
Tài liệu khác:
— Tài liệu chứng minh CDĐL đang được bảo hộ ở nước xuất xứ,
 gồm.... trang
— Bản dịch tiếng Việt, gồm……trang 
— Giấy uỷ quyền bằng tiếng……..
 — bản dịch tiếng Việt, gồm…….trang
 — bản gốc
 — bản sao (	— bản gốc sẽ nộp sau
 	— bản gốc đã nộp theo đơn số:…….)
— Có tài liệu bổ trợ khai tại trang bổ sung
KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU
(Dành cho cán bộ nhận đơn)
— 
— 
— 
—
— 
Cán bộ nhận đơn 
(ký và ghi rõ họ tên)
— 
— 
— 
— 
—
—
—
q CAM KẾT CỦA CHỦ ĐƠN
Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
 Khai tại: …… ngày … tháng … năm …
 Chữ ký, họ tên chủ đơn/đại diện của chủ đơn
 (ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)
Còn …trang bổ sung
Trang bổ sung số:
p	 CÁC TÀI LIỆU KHÁC
(Khai chi tiết từng loại tài liệu: tên, số trang . . . )
q CHỦ ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA CHỦ ĐƠN KÝ TÊN
 Còn ... trang bổ sung