Thông báo Về việc yêu cầu bồi thường - Mẫu 03/BTNN

Mẫu 03/BTNN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN (nếu có)
TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC 
Số:../TB-(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
 (2), ngày  tháng  năm
THÔNG BÁO
Về việc..(3)yêu cầu bồi thường 
Kính gửi:(4).
Địa chỉ(5).
Ngày..//.,..........(6)đã nhận được hồ sơ của Ông/Bà yêu cầu .(6)giải quyết bồi thường.
Hồ sơ yêu cầu bồi thường gồm các giấy tờ sau:
1. Văn bản yêu cầu bồi thường;
2. Văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường: .(7)... (Bản chính/bản sao có chứng thực/bản photo);
3. Giấy tờ chứng minh nhân thân của người yêu cầu bồi thường ..(8). (Bản sao có chứng thực/bản photo);
4. Tài liệu, chứng cứ có liên quan đến việc yêu cầu bồi thường (nếu có) ..(8). (Bản chính/bản sao có chứng thực/bản photo).
Sau khi xem xét hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà, ...(6)... nhận thấy:
..(9). ./.
 Nơi nhận:
- Như trên;
- .(10)......(để biết);
- Lưu: VT, HSVV.
Thủ trưởng cơ quan 
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Hướng dẫn sử dụng Mẫu 03/BTNN:
(1) Chữ viết tắt của cơ quan giải quyết bồi thường.
(2) Ghi tên địa phương nơi có trụ sở cơ quan giải quyết bồi thường theo cấp hành chính tương ứng.
(3) Trường hợp là Thông báo thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi: “thụ lý hồ sơ”. Trường hợp là Thông báo không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi: “không thụ lý hồ sơ”.
(4) (5) Ghi thông tin người yêu cầu bồi thường theo văn bản yêu cầu bồi thường. 
(6) Tên cơ quan giải quyết bồi thường.
(7) Ghi tên văn bản làm căn cứ yêu cầu bồi thường (số hiệu, ngày tháng năm ban hành, cơ quan ban hành và trích yếu của văn bản) (nếu có).
(8) Ghi theo hồ sơ yêu cầu bồi thường.
(9) Ghi theo một trong hai trường hợp sau:
- Trường hợp Thông báo này là Thông báo thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi:
 “Hồ sơ của Ông/Bà đầy đủ giấy tờ theo quy định tại Điều 41 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước. Căn cứ quy định tại khoản 1 và khoản 4 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của nhà nước, ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường)... thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà và thông báo để Ông/Bà được biết”.
- Trường hợp Thông báo này là Thông báo không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường ghi:
Căn cứ theo quy định tại điểm khoản 2 và khoản 4 Điều 43 Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước, ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường)... không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường của Ông/Bà vì ...(ghi lý do không thụ lý hồ sơ yêu cầu bồi thường tương ứng với quy định tại các điểm của khoản 2 Điều 43 của Luật Trách nhiệm bồi thường của Nhà nước).
Do vậy, ...(tên cơ quan giải quyết bồi thường)... trả lại hồ sơ yêu cầu bồi thường (gửi kèm Thông báo này) và thông báo để Ông/Bà được biết”.
(10) Ghi tên cơ quan quản lý nhà nước về công tác bồi thường nhà nước.