Quyết định xử phạt vi phạm hành chính theo thủ tục xử phạt không lập biên bản

Mẫu số: 01/QĐ
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN[1]
TÊN CƠ QUAN RA
 QUYẾT ĐỊNH
 --------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 ---------------
Số: /QĐ-XPVPHC
.......[2], ngày....... tháng........ năm........
QUYẾT ĐỊNH
Xử phạt vi phạm hành chính theo thủ tục xử phạt không lập biên bản
Căn cứ Luật quản lý thuế ngày 29 tháng 11 năm 2006;
Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật quản lý thuế ngày 20 tháng 11 năm 2012;
Căn cứ Luật xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012;
Căn cứ Nghị định số 129/2013/NĐ-CP ngày 16 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính về thuế và cưỡng chế thi hành quyết định hành chính thuế;
Căn cứ Thông tư số .../2013/TT-BTC ngày ... tháng ... năm 2013 của Bộ Tài chính quy định chi tiết về xử phạt vi phạm hành chính về thuế;
Xét hành vi vi phạm hành chính về thuế do .............................. thực hiện,
Tôi:[3] ......................................; Chức vụ: .................................................;
Đơn vị.................................................................................................................,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Xử phạt vi phạm hành chính về thuế theo thủ tục xử phạt không lập biên bản đối với: 
Ông (bà)/tổ chức:[4] ......................................................................................
Năm sinh:........................... Quốc tịch:..................... (đối với cá nhân vi phạm)
Nghề nghiệp/lĩnh vực hoạt động: ........................................................................
Mã số thuế (nếu có):.............................................................................................
Địa chỉ: ................................................................................................................
Giấy CMND hoặc hộ chiếu/Quyết định thành lập hoặc ĐKKD số:....................
Cấp ngày:....................................... Nơi cấp: ......................................................
Với hình thức xử phạt:
1. Hình thức xử phạt:............................. Mức phạt:[5].................................
2. Tiền chậm nộp tiền thuế (nếu có):..................................................
..............................................................................................................................
Vì đã thực hiện hành vi vi phạm hành chính:[6] ....................... quy định tại:[7] ....................................................................................................................
Địa điểm xảy ra vi phạm:............................................................................
Những tình tiết liên quan đến việc giải quyết vi phạm (nếu có):.................
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. 
Ông (bà)/tổ chức nộp tiền phạt tại chỗ cho người có thẩm quyền xử phạt[8]. Trường hợp không nộp tiền phạt tại chỗ thì nộp vào tài khoản số ....tại ......................[9]...... trong thời hạn 10 ngày, kể từ được giao Quyết định này.
Nếu quá thời hạn ..... ngày, mà ông (bà)/tổ chức vi phạm không chấp hành quyết định xử phạt thì sẽ bị cưỡng chế thi hành quyết định hành chính thuế theo quy định tại Điều....Nghị định số 129/2013/NĐ-CP ngày 16 tháng 10 năm 2013 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính về thuế và cưỡng chế thi hành quyết định hành chính thuế.
Ông (bà)/tổ chức có quyền khiếu nại hoặc khởi kiện đối với Quyết định này theo quy định của pháp luật.
Điều 3. Quyết định này được:
1. Giao cho ông (bà)/tổ chức ............ để chấp hành Quyết định xử phạt.
2. Gửi cho ..............................................[10] để thu tiền phạt.
3. Gửi cho ....................................[11] để tổ chức thực hiện Quyết định này.
4. ....................................................................................................để biết./.
Nơi nhận:
 - Như Điều 3;
 - ...................
 - Lưu: ..........
CHỨC DANH CỦA NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH
(Ký, ghi rõ họ tên)
________________________
[1] Ghi tên theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính; 
[2] Ghi địa danh theo hướng dẫn của Bộ Nội vụ về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính; 
[3]Ghi rõ họ tên người ra Quyết định xử phạt;
[4]Nếu là tổ chức ghi họ tên, chức vụ người đại diện cho tổ chức vi phạm;
[5]Ghi rõ mức tiền phạt bằng số và bằng chữ trong trường hợp áp dụng hình thức xử phạt tiền;
[6]Ghi tóm tắt hành vi vi phạm, nếu có nhiều hành vi thì ghi cụ thể từng hành vi vi phạm; 
[7] Ghi điểm, khoản, điều của văn bản quy phạm pháp luật quy định về xử phạt vi phạm hành chính về thuế;
[8, 9]Áp dụng đối với hình thức phạt tiền;
[9, 10]Ghi rõ tên, địa chỉ Kho bạc nhà nước (hoặc Ngân hàng thương mại do Kho bạc nhà nước ủy nhiệm thu) mà cá nhân/tổ chức bị xử phạt phải nộp tiền phạt;
[11] Ghi họ tên, chức vụ, đơn vị người thi hành Quyết định, cơ quan, tổ chức có liên quan.